Влияние условий труда родителей на состояние здоровья детей

Влияние условий труда родителей на состояние здоровья детей

Охрана здоровья детей является одной из важнейших государственных проблем. На XIV сессии общего собрания РАМН, посвященного проблеме «Научные основы охраны здоровья детей» отмечалось, что в последние годы в России наблюдается постоянное ухудшение состояния здоровья детского населения.

Только за десять лет частота злокачественных новообразований у детей возросла на 21%, врожденных пороков развития — более чем в 2,5 раза, болезней крови и кроветворных органов — в 3,0 раза. Эти негативные тенденции развиваются в условиях депопуляции, что в перспективе может привести К ухудшению состояния здоровья населения, снижению качества трудовых ресурсов и представлять угрозу для национальной безопасности страны.

Четко установлена зависимость состояния здоровья детского населения от антропогенного загрязнения, основным источником которого являются выбросы промышленных предприятий. Однако, далеко не всегда при проведении исследований учитывают то, что значительная часть детей, проживающих на территориях с повышенным уровнем загрязнения окружающей среды, родились в семьях работников этих же промышленных предприятий.

Хроническое воздействие неблагоприятных профессиональных факторов различной природы, физических и психоэмоциональных перегрузок, а также их сочетания, может оказывать неблагоприятное воздействие на здоровье работников, состояние их репродуктивной функции. Концептуальные подходы к изучению влияния неблагоприятных профессиональных факторов на репродуктивное здоровье работающих изложены в работах Измерова Н.Ф., Сивочаловой О.В., Саноцкого И.В., Волковой З.А., Догле Н.В., Малышевой З.В., Низяевой И.В., Фесенко М.А.; Денисова Э.И., Домшлаг М.Г. и др.

Воздействие профессиональных факторов родителей на организм ребенка носит не прямой, а опосредованный характер. Вместе с тем, на состояние здоровья ребенка воздействует большое количество наследственных и средовых факторов, реализующихся в сложных социальных условиях, влияние которых необходимо учесть и элиминировать. Поэтому попытки изучения последствий воздействия вредных условий труда родителей на состояние здоровья детей оказались связаны со значительными организационно-методическими трудностями.

В проблеме оценки связи «условия труда родителей — здоровье детей» можно выделить два основных направления исследования. Первое — изучение риска развития отдельных, наиболее тяжелых и социально значимых заболеваний у детей вследствие воздействия на родителей неблагоприятных профессиональных факторов. Главной задачей при проведении подобных исследований является выявление тех профессиональных факторов, воздействие которых на родителей до зачатия или на эмбрион и плод в период внутриутробного развития повышает риск развития изучаемого заболевания у детей.

Второе направление предполагает изучение влияния определенного профессионального фактора (комплекса факторов профессии или производства), с учетом характера и интенсивности его воздействия на развитие любых возможных отклонений в состоянии здоровья детей (заболеваемость, физиологические, гематологические, иммунологические и иные показатели), возникающих как следствие экспозиции родителей.

Эпидемиологические исследования, выполненные за рубежом, и немногочисленные отечественные работы преимущественно относятся к первому направлению. Эти исследования позволили выявить увеличение риска развития врожденных пороков и злокачественных новообразований отдельных локализаций у детей, обусловленное экспозицией родителей к ряду профессиональных факторов физической и химической природы (Смулевич В.Б., Соленова Л.Г., Белякова С.В.2000; Лебедева Н.В.,Федорова Е.В.,1997; Nurminen ‘Г,, 2001; Bell Е.М. et al., 2001; Infante-Rivard С. et al., 2003; Feychting M., Plato N., Nice G., Ahlbom A., 2001; Show G.M. et al., 1999; Savitz D.A., 1998,2001,2003; De Ross A.J. et al., 2001; Colt J.S, Blair A., 1998; Van Wijngaarden E. et al., 2003 и др.).

Препятствием к расширению отечественных эпидемиологических исследований в этом направлении и повышению их методического уровня является отсутствие необходимой информационной базы (надежные источники данных об экспозиции к вредным факторам производства и окружающей среды, регистры заболеваний, населения и т.д.). Все это создает значительные организационные трудности при формировании трупп наблюдения и получении информации об условиях труда и состоянии здоровья самих работников и их детей, а это, в свою очередь, затрудняет использование методического арсенала, применяемого в настоящее время в международной практике эпидемиологических исследований, и обусловливает необходимость в адаптации и внедрении современных эпидемиологических методов с учетом особенностей отечественных систем информационного обеспечения.

Цель работы: Научно обоснованное определение профессиональных факторов опасных для здоровья последующего поколения и разработка рекомендаций по эпидемиологической оценке связи между условиями труда родителей и состоянием здоровья детей.

Задачи, поставленные для достижения указанной цели:

♦ провести сравнительную оценку существующих эпидемиологических методов с выбором наиболее адекватных для выявления профессиональных факторов опасных для здоровья последующего поколения и адаптировать эти методы к особенностям отечественных систем информационного обеспечения;

♦ выявить и количественно оценить риск развития врожденных пороков у детей вследствие воздействия на родителей вредных профессиональных факторов;

♦ установить наличие причинно-следственной связи между развитием у детей злокачественных новообразований (лимфатической и кроветворной ткани) и профессиональным воздействием на родителей факторов физической природы (на примере электромагнитного излучения различных частотных диапазонов);

♦ оценить последствия воздействия факторов физической природы (на примере электромагнитных полей промышленной частоты (50 Гц) на состояние здоровья детей (заболеваемость, антропометрические и гематологические показатели) при профессиональной экспозиции родителей и как следствия воздействия в местах проживания;

♦ изучить влияние факторов химической природы (на примере органических растворителей) на репродуктивное здоровье женщин-работниц и состояние здоровья их детей;

♦ подготовить методические рекомендации по планированию и организации эпидемиологических исследований для оценки отдаленных последствий профессиональных воздействий.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Впервые получены количественные данные о степени риска:

♦ возникновения несовместимых с жизнью врожденных пороков развития у детей при воздействии на мать или отца ребенка вредных профессиональных факторов;

♦ развития злокачественных новообразований лимфатической ткани и кроветворных органов у детей вследствие профессиональной экспозиции родителей к электромагнитным излучениям диапазона радиочастот.

♦ нарушения репродуктивного здоровья женщин-работниц и развития патологии во внутриутробный и постнатальный периоды жизни у их детей при воздействии органических растворителей.

Прямое доказательство реальных неблагоприятных последствий влияния профессиональных факторов на состояние здоровья последующего поколения определяет значимость эпидемиологических исследований в оценке связи «условия труда родителей — здоровье детей».

Разработан комплекс эпидемиологических методов для установления причинно-следственной связи между условиями труда родителей и состоянием здоровья детей. Методы адаптированы к особенностям информационного обеспечения России, систематизированы и определены области их применения: продольный эпидемиологический метод, основанный на ретроспективном динамическом наблюдении и серии поперечных исследований, с полицевым учетом обследуемых, — для доказательного установления влияния производственно-профессиональных факторов родителей на развитие любых отклонений в состоянии здоровья детей

♦ метод «случай-контроль» — для количественной оценки риска развития редких форм заболеваний у детей, выявления опасных профессиональных факторов и выделения профессиональных групп повышенного риска здоровью последующего поколения.

Практическая значимость работы и внедрение в практику. Апробирован комплекс эпидемиологических методов для оценки влияния условий труда родителей на состояние здоровья детей с учетом возможностей отечественных источников информации.

Результаты исследований реализованы при разработке следующих документов:

♦ Методические рекомендации «Методы изучения смертности промышленных рабочих» — (раздел: Изучение отдаленных последствий воздействия профессиональных факторов для здоровья детей) (Утв.Минздравом СССР 2.2.9.20, №5187-90)

♦ Методические рекомендации «Планирование и организация эпидемиологических исследований в медицине труда» (находятся на утверждении);

♦ Санитарные правила «Переменные магнитные поля промышленной частоты в производственных условиях» СанПиН 2.2.4. 723-98;

♦ Санитарные правила «Электромагнитные поля в производственных условиях». — СанПиН 2.2.4. 1191-03.

♦ Информационное письмо «Оценка онкологического риска в связи с воздействием профессиональных факторов исследованием типа «случай -контроль» (утв.Проблемной комиссией «Научные основы гигиены труда и профпатологии». -1989);

♦ Пособие для врачей «Оценка риска здоровью населения при воздействии электромагнитных полей промышленной частоты» (находятся на утверждении).

Разработаны алгоритмы компьютерных программ:

❖ обработки данных ретроспективных эпидемиологических исследований «случай-контроль» в медицине труда (Случай-контроль). (Свидетельство об официальной регистрации программ для ЭВМ № 2004611041. — Федер. служба по интел. собственности, патентам и товарным знакам. — 2004.)

❖ обработки данных эпидемиологических когортных исследований в медицине труда (Когорта). (Свидетельство об официальной регистрации программ для ЭВМ № 2004611042. — Федер. служба по интел.собственности, патентам и товарным знакам. — 2004.)

Положения, выносимые на защиту

❖ Разработанный комплекс эпидемиологических методов адаптирован к системе информации в стране и позволяет устанавливать причинно-следственную связь между условиями труда родителей и состоянием здоровья детей, что создает научную основу для выявления профессиональных факторов, представляющих угрозу здоровью последующего поколения;

❖ Воздействие вредных и опасных факторов производственной среды повышает риск развития врожденных пороков у детей работников. Величина риска выше при экспозиции матери, чем отца и зависит от характера воздействующего фактора и его интенсивности;

❖ Профессиональное воздействие электромагнитных полей диапазона радиочастот повышает риск развития гемобластозов у детей работников. Наибольшая онкологическая опасность выявлена в профессиональной группе лиц, обслуживающих радиолокационные системы;

❖ Органические растворители как фактор производственной среды оказывают негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин и повышают риск развития у их детей различных форм патологии.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Комитета по канцерогенным веществам (1997), заседании Российского Национального комитета по защите от неионизирующих излучений (2000), на заседаниях Ученого Совета ГУ НИИ МТ РАМН (2001, 2004), представлены на симпозиумах, конференциях, международных совещаниях: The Annual Conference of International Society of the Environmental Epidemiology (ISEE) and Conference of the International Society of Exposure Analysis (ISEA),- 1996, 1998, 1999 и 2000; Tenth Finnish-Russian Joint Symposium on Occupational Health,- 1996; Международной конференции «Медицина труда в 3-м тысячелетии»,-! 998; XXXI General Assembly of URSI, Toronto, Ontario, Canada, 1999; Научно-практической конференции «Методологические вопросы изучения здоровья населения». — НИИ СГ ЭиУЗ им. Н.А.Семашко, М.-1999; Юбилейной конференции «Госсанэпидслужбе России 80 лет: реальность и перспективы»: М., 2002; International Conference «Electromagnetic Fields and Human Health» (1999, 2001, 2003 г.г.); III Congresso Brasileiro de Pesquisas Ambientais e Saude (CBPAS) Santos, Sao Paulo.- 2003; Международном конгрессе «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска» — Волгоград, 2004; П1 Всероссийском Конгрессе «Профессия и здоровье» — М. — 2004.

Личный вклад автора. Материалы, использованные в диссертации, получены в результате исследований, В которых автор являлась ответственным исполнителем НИР или разделов НИР: Рег.№ 01.86.0.12300 (1990); Рег.№ 01.9.10 046237 (1995); Инв.№ 02.2.00 101442 (2000); Рег.№ 01.2.00 103055 (2004).

Во всех исследованиях, включенных в диссертацию, автором выполнены следующие виды работ: обоснование актуальности, научной и практической значимости, определение цели и задач исследования; организация и координация исследований, а также личное участие в работах по сбору первичного материала и формированию исходных баз данных; выбор научно-методических подходов, адаптация эпидемиологических методов для изучения связи в системе «профессия родителей — здоровье детей» и их апробация; обоснование и формулировка исходных научных гипотез и их анализ на основе результатов исследований; обобщение результатов исследований, формулировка выводов, теоретических положений и концепций; разработка рекомендаций, написание научных отчетов; согласование результатов исследований с государственными и иными организациями и учреждениями.

В составе авторского коллектива принимала участие в разработке двух нормативно-методических документов (СанПиН 2.2.4. 723-98; СанПиН 2.2.4. 1191-03). Автор является разработчиком технического задания для компьютерных программ обработки данных эпидемиологических исследований в медицине труда «Когорта» и «Случай — контроль».

По теме диссертации опубликовано 37 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, б глав, выводов, списка использованной литературы, X приложений. Работа изложена на XXX стр. машинописного текста, иллюстрирована XX таблицами и XX рисунками.

Результаты исследований

Первые два исследования направлены на оценку влияния вредных условий труда родителей на развитие у их детей врожденных пороков развития и злокачественных новообразований — двух классов заболеваний,’ имеющих наиболее тяжелые социальные, экономические и психологические последствия для семьи и общества в целом. Оба исследования выполнялись по схеме «случай -контроль».

Исследование связи профессиональной экспозиции родителей и развития врожденных пороков у детей.

Для обеспечения однородности основной и контрольной групп по факторам урбанизации, загрязнения окружающей среды и т.д., в обе группы включались только семьи, постоянно проживающие в Москве. Это условие позволило избежать систематической ошибки, часто возникающей в процессе отбора лиц в группы наблюдения.

Сравнительный анализ данных опроса 550 родителей, у которых родились дети с врожденными пороками развития (ВПР) и 1778 семей, в которых младенцы были здоровы, свидетельствовал о неблагополучии медицинского анамнеза в основной группе. В этой группе был выше удельный вес семей с отягощенной наследственностью, что выражалось в более частой регистрации врожденных аномалий у других членов семьи, психических и эндокринных заболеваний. Женщины отмечали повышенную частоту самопроизвольных абортов, в том числе, неоднократных, и различных осложнений беременности. Среди родителей больных детей была выше доля матерей и отцов в возрасте старше 40 лет.

Сопоставление демографических и социально-экономических, бытовых и поведенческих характеристик так же выявило неблагополучие основной группы. Отцы и матери, у которых родились дети с ВПР, чаще являлись мигрантами, имели более низкий уровень образования, мало престижную работу, худшие жилищные условия. Они чаще указывали на наличие конфликтных ситуаций в семье и распространенность вредных привычек. Среди матерей перинатально погибших детей доля не состоящих в браке была почти в 2 раза выше, чем в контроле .

В процессе проведения анализа было установлено, что многие факторы риска взаимосвязаны между собой. Так, при изучении различных характеристик здоровья родителей было установлено, что у лиц с отягощенной наследственностью или страдающих тяжелыми заболеваниями, чаще осложнялась беременность, они были вынуждены употреблять лекарственные препараты (гормональные, антибиотики, психотропные и др.) и т.д. Аналогичная ситуация наблюдалась при анализе условий и образа жизни семей. Такой фактор, как проживание в Москве менее 5 лет тесно связан с другими факторами — низкий уровень образования, плохое качество жилищных условий, часто неблагоприятный психологический климат в семье, наличие вредных привычек и др., и часто эти факторы сочетались с мало престижной работой и ‘работой во вредных условиях труда.

Рассматриваемые факторы риска были объединены в две большие группы и условно названы медицинский анамнез и социально-экономический статус семьи. В семьях с отягощенным медицинским анамнезом относительный риск развития врожденных пороков у детей составил 1,73 (95%ДИ 1,42-2,09), в семьях с низким социально-экономическим статусом — ОРш =1,81 (95%ДИ 1,42-2,31). Полученные оценки явились указанием на необходимость устранения влияния этих потенциальных мешающих факторов.

Для установления причинно-следственной связи между воздействием на родителей вредных профессиональных факторов и развитием патологии у детей оценивалось наличие профессиональной экспозиции к факторам физической, химической и биологической природы у родителей будущего ребенка в период перед наступлением беременности, а у матери и в период беременности.

Анализ профмаршрута отцов и матерей в сравниваемых группах свидетельствовал, что родители больных детей чаще подвергались воздействию неблагоприятных профессиональных факторов. Всего в основной группе из 550 семей в 165 хотя бы один из родителей был занят во вредных условиях труда. В контроле доля таких семей была почти в 2 раза ниже. Показатель отношения шансов (ОРщ) развития ВПР у детей при профессиональной экспозиции хотя бы одного из родителей составил 2,15 (95%ДИ 1,7-2,7). Эффект воздействия был более выражен, когда воздействию вредных профессиональных факторов подвергались оба родителя — ОРщ = 4,16 (95% ДИ 2,5-7,0).

Для устранения возможного влияния на оценку связи потенциальных мешающих факторов был проведен стратификационный анализ. Стратифицированные показатели относительного риска не имели значимых отличий от нестратифицированных («грубых») (табл. 1).

Элиминируемый фактор риска. Вредные условия труда у одного из родителей. Вредные условия труда у обоих родителей.

ОРш i 95%ДИ ОРцп 95%ДИ

Медицинский анамнез

благополучный отягощенный 1,63 2,80 1,19-2,25 2,04-3,85 3,37 5,73 1,70-6,72 2,49-13,15

ОРш стратифицированный 2,18 1,74-2,73 4,32 2,63-7,10

Социально-экономический статус

высокий 1,78 1,37-2,31 2,56 1,30-5,07

низкий 2,91 1,85-4,57 6,81 2,71-17,13

ОРш стратифицированный 2,09 1,65-2,64 3,95 2,52- 6,17

Однако, из данных представленных в таблице видно, что последствия воздействия вредных факторов производства усугублялись в тех случаях, когда они сочетались с отягощенным медицинским анамнезом — С)Р=2,80 и ОР=5,73 (соответственно для семей с одним и двумя экспонированными родителями) или неблагоприятным социально-экономическим и психологическим статусом семьи (ОРщ=2,91 и ОРш=6,81 соответственно) И, напротив, хорошее здоровье супругов, в том числе, репродуктивное, а также благоприятные условия и здоровый образ жизни способствовали снижению риска развития врожденных аномалий у плода при воздействии вредных профессиональных факторов на родителей.

Наряду с общей оценкой влияния вредных условий труда родителей на частоту развития ВПР была изучена связь между воздействием отдельных профессиональных факторов и возникновением этого вида патологии у детей. Были выделены три группы факторов — физические, химические и биологические. При изучении последствий воздействия физического фактора оценивалось влияние экспозиции к ионизирующему излучению, неионизирующему излучению промышленной частоты (114 — 50 Гц) и радиочастотного диапазона (РЧ), нагревающему микроклимату.

Физические факторы. Мать. Отец.

ОРш 95% ДИ_ ОРш 95% ДИ

Ионизирующее излучение  — 2,67 1,1-6,3

Неионизирующее излучение: в т.ч. ЭМППЧ (50 Гц) ЭМП диапазона радиочастот (РЧ) 2,32 11,5 0,7-7,0 2,7-48,0 1,91 2,54 0,9-3,7 1,5-4,4

Нагревающий микроклимат (НМ) в т.ч.: НМ+ЭМИРЧ 6,49 0,9-49,2

НМ (металлургия) 6,51 1,4-30,6 2,61 1,1-6,5

При профессиональном воздействии ионизирующего излучения на мужчин относительный риск рождения ребенка с ВПР был повышен более чем в 2,5 раза. Большинство отцов, экспонированных к этому фактору, в обеих группах являлись сотрудниками научно-исследовательских институтов или научно — производственных объединений оборонного комплекса страны. Оценить риск развития ВПР у новорожденных при экспозиции матери в данной работе не представлялось возможным, поскольку ни одна из матерей в контрольной группе не имела профессионального контакта с ионизирующим излучением.

При изучении профессионального маршрута, особое внимание было обращено на родителей, подвергавшихся производственным воздействиям электромагнитных полей (ЭМП) сверхнизкочастотного диапазона (50 Гц). Этот диапазон частот наиболее распространен как во всех отраслях экономики, так и в быту, а дискуссии о последствиях его воздействия ведутся на протяжении последних 15-20 лет в отечественной и зарубежной литературе [Feychting М. et al.2001, Brent R.L.,1999, Lee G.M. et al.,2002, Savitz D.et al. 1999,2004 и др.].

В группу экспонированных ЭМП ПЧ были отнесены персонал, занятый на электроэнергетических объектах, инженеры-электрики, электрики и электромонтеры на промышленных предприятиях, электросварщики, а также водители и машинисты электрических видов транспорта. Женщины достаточно редко работали в «электрических» профессиях. Анализ данных свидетельствовал, что риск возникновения ВПР у детей, матери которых подвергались воздействию ЭП и МП ПЧ, был повышен, но не достигал 95% порога статистической значимости. Тенденция к повышению риска перинатальной гибели ребенка в связи с ВПР была наиболее выражена в профессиональной группе водителей городского электротранспорта, условно отнесенной к диапазону ЭМП ПЧ.

При профессиональной экспозиции отцов к ЭМП ПЧ наблюдалось почти двукратное увеличение риска развития ВПР по сравнению с контролем, причем нижняя граница доверительного интервала была близка к единице. Этот показатель формировался преимущественно за счет высокого риска в профессиональных группах персонала электроэнергетических объектов, а так же водителей городского электротранспорта и машинистов электропоездов в метро и электролокомотивов на железнодорожном транспорте.

В последние годы все больший интерес в мире привлекают вопросы возможного неблагоприятного влияния ЭМП на здоровье работающих, имеющихся на рабочих местах водителей электротранспорта рЕе1апеп М. е! а!., 1996 и др.]. Кабины водителей электротранспорта (или корпуса собственно транспорта) являются экраном, обеспечивающим защиту работающего от электрической составляющей ЭМП, но практически не изменяющим его магнитную компоненту.

Изучение электромагнитной обстановки в салоне и кабине водителя троллейбуса показало, что во время остановок естественное магнитное поле Земли в салоне троллейбуса снижается почти в два раза. При движении троллейбуса, отмечаются резкие скачки величины индукции магнитного поля 50 Гц. Значение индукции магнитного поля больше в кабине, чем в салоне [Авенариус И.А. с соавт.,2003].

Гигиенические регламенты такого рода воздействий ЭМП отсутствуют как у нас в стране, так и за рубежом. Полученные результаты указывают на необходимость проведения дальнейших исследований в этом направлении с учетом того, что водители городского электротранспорта, наряду с ЭМП, подвергаются воздействию комплекса неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса, которые также могут являться факторами риска в развитии ВПР у детей.

Изучение связи экспозиции родителей к электромагнитному излучению (ЭМИ) радиочастотного диапазона (РЧ) (от 3 кГц до 300 ГГц) и развития ВПР у их детей свидетельствовало, что женщины реже работали в контакте с этим фактором. Они испытывали воздействие ЭМИ РЧ при работах по электромагнитным испытаниям оборудования в НИИ и на приборостроительных заводах, иногда в сочетании с химическим фактором.

Отцы подвергались производственному воздействию ЭМИ высоких (ВЧ), ультравысоких (УВЧ) и сверхвысоких частот (СВЧ) на службе в вооруженных силах, военной и гражданской авиации, на флоте, а также работая на приборостроительных, в т.ч. радиотехнических заводах (регулировщики радиоаппаратуры), предприятиях связи (теле- и радиопередающие центры), в НИИ. Следует констатировать, что в опытную группу вошли лица, интенсивностно-временные параметры воздействия ЭМИ РЧ на которых в значительной степени превышали таковые в контрольной. В опытной группе среди отцов, подвергавшихся воздействию ЭМИ, были обслуживающие радиолокационные системы, теле- и радиопередающие станции, средства дальней радиосвязи.

В контрольной группе таких категорий лиц, профессионально связанных с эксплуатацией источников ЭМП РЧ, не было. Данные табл. 2 свидетельствуют о статистически значимом увеличении риска перинатальной гибели ребенка, обусловленной ВПР, в семьях, где родители подвергаются влиянию этого фактора производственной среды. Негативный эффект более выражен, если воздействию ЭМИ подвергается мать ребенка.

При изучении последствий воздействия нагревающего микроклимата было выявлено, что в основной группе родители чаще работали на металлургических предприятиях (сталевары, литейщики, плавильщики, термисты, вальцовщики, спекальщики металлов, а также формовщики и земледелы в горячих цехах). Кроме того, была распространена профессия стеклодува и кварцедува. Работа в этих профессиях связана с высокотемпературными источниками излучения (расплавленные металл, стекло) и на рабочем месте преобладает лучистое тепло. Труд в этих профессиях можно характеризовать как средней тяжести и тяжелый, сочетающийся с воздействием пыли и вредных химических веществ.

Показатель отношения шансов рождения ребенка с ВПР у женщин «горячих» профессий был повышен в 6,5 раз. У отцов риск так же был повышен. При этом, самый высокий относительный риск выявлен в семьях, где отцы работали в условиях нагревающего микроклимата в сочетании с воздействием ЭМИ РЧ.

Наиболее распространена среди родителей экспозиция к химическому фактору. Многие исследователи указывают, что частота развития ВПР у детей повышается при контакте матери с вредными химическими веществами [Show G.M., Nelson V. et al.,2003; и др.] Почти в 20% семей основной группы мать или отец подвергались производственному воздействию вредных химических веществ. Было выделено несколько групп веществ и производств, работники которых имели высокий ОР рождения ребенка с пороками развития.

Производства с ведущим химическим фактором. Мать. Отец.

ОРщ 95%ДИ ОРщ 95%ДИ

Производство и использование пестицидов 8,15 1,8-36,4 — —

Производство цветных металлов: 5,47 2,1-14,6 2,6 1,1-6,5

в т.ч. производство и использование свинца 2,43 0,6-9,9 —

Красильное производство 6,53 1,8-24,0 —

Деревообрабатывающее производство 6,47 0,9-49,1 3,24 0,6-18,8

Использование органических растворителей 3,51 1,8-6,9 —

Производство и использование анестетиков и лекарств 3,27 1,3-8,5 3,24 0,6-18,8

В целом по всем производствам 2,42 1,8-3,3 1,54 1Д-2Д

Среди химических веществ, воздействию которых подвергались женщины, высокий риск развития ВПР у детей наблюдался при профессиональном контакте с пестицидами, что подтверждает данные зарубежных исследователей. (Nurminen Т.,2001; Loffredo С.А. et. al.,2001; Bell et. al.,2003, Kristensen Р., et al.1997 и др.).

Повышена частота перинатальной  гибели новорожденных вследствие воздействия на мать во время беременности аэрозолей цветных металлов. В эту группу вошли женщины, которые перед наступлением и во время беременности работали на заводах «Автоцветмет», полиметаллов, легких сплавов и т.п. в профессиях термистов, спекальщиц металлов, крановщиков и др., где они испытывали воздействие аэрозолей цветных металлов в условиях нагревающего микроклимата. Наиболее распространен профессиональный контакт женщин со свинцом. Из литературных данных известно, что свинец обладает тератогенным эффектом [Shepard Т.Н. и др.]. Полученные результаты не противоречат этому.

Среди матерей, у которых родились дети с ВПР, достоверно чаще встречались работницы красильного производства, деревообрабатывающих предприятий (станочницы древесно-волокнистых плит (ДВП), рафинаторщицы ДВП, операторы деревообработки и т.п.), лица, контактирующие с анестетиками и лекарствами (анестезиологи, химиотерапевты, работники фармацевтических предприятий и т.д.).

Среди химических веществ особое внимание было обращено на органические растворители, несмотря на сравнительно низкий показатель отношения шансов (ОРш=3,51). Органические растворители широко применяются в строительстве, машиностроении и других отраслях. Поэтому суммарный негативный эффект от воздействия органических растворителей более выражен, по сравнению с другими факторами. Это послужило основанием для организации специального исследования по оценке последствий профессионального воздействия органических растворителей на репродуктивную функцию женщин и состояние здоровья их детей.

Связь между работой отца в условиях воздействия вредных химических веществ и развитием ВПР у детей наблюдалась при экспозиции к тем же факторам, но риск был ниже, чем при воздействии на мать.

Биологический фактор как профессиональный встречался редко и преимущественно среди женщин. Ведущее место среди факторов биологической природы, оказывающих неблагоприятное воздействие на развитие эмбриона и плода, принадлежит вирусным и бактериальным инфекциям. Относительный риск рождения ребенка с ВПР для группы матерей, контактирующих в процессе работы с возбудителями инфекционных заболеваний, составил 8,1 (95%ДИ 1,836,4). Большая часть этих женщин являлась сотрудники инфекционных больниц.

Таким образом, в выполненном ретроспективном аналитическом эпидемиологическом исследовании «случай — контроль» выявлен повышенный риск развития ВПР у детей вследствие воздействия вредных профессиональных факторов как на мать, так и на отца. Полученные результаты позволили выделить профессиональные группы и выявить профессиональные факторы, представляющие наибольшую угрозу здоровью последующего поколения.

Профессиональное воздействие на родителей электромагнитных полей и развитие гемобластозов у детей

Диагноз «гемобластоз» объединяет группу злокачественных новообразований лимфатической ткани (лимфомы) и кроветворных органов (лейкозы) (МКБ-Х С81-С96). В представленном ретроспективном онкоэпидемиологическом исследовании «случай — контроль» был выбран госпитальный контроль, чтобы избежать систематической ошибки, возникающей в процессе получения информации, поскольку родители больных детей часто неосознанно преувеличивают степень своей подверженности воздействию неблагоприятных профессиональных и экологических факторов в прошлом.

Анализ материалов интервью позволил сформировать две группы родителей, подвергавшихся профессиональному воздействию ЭМИ. Первую группу составили экспонированные к электромагнитным полям (ЭМП) промышленной частоты (ПЧ) (50 Гц) (персонал энергообъектов электропередачи и др.), а вторую — лица, испытывающие производственные воздействия ЭМП диапазона радиочастот (РЧ) (от 3 кГц до 300 ГГц).

Женщины редко подвергались на рабочем месте воздействию ЭМП ПЧ. В группе детей с лейкозами ни одна из матерей не испытывала воздействия этого профессионального фактора. Относительный риск развития лимфом у детей при экспозиции матери к ЭМП ПЧ был повышен, но статистически не значим (ОРш = 2,1; 95%ДИ 0,3-14,2).

Отцы значительно чаще работали в «электрических» профессиях. Грубый показатель ОРш для группы гемобластозов в целом составил 1,7, но он не достигал порога статистической значимости, хотя нижняя граница доверительного интервала была близка к единице. При этом,  у детей отцов, подвергавшихся воздействию преимущественно МП ПЧ и ЭМП ПЧ от высоковольтного оборудования, наблюдалась выраженная тенденция к повышению риска развития лейкозов и лимфом.

Таким образом, тенденция к повышению риска во всей группе экспонированных к ЭМП ПЧ формировалась за счет высокого уровня ОР в этих профессиональных подгруппах. Полученный результат согласуется с данными Международного Агентства по исследованию рака (МАИР, ВОЗ, 2004), которое, принимая во внимание все данные, полученные на человеке и животных, классифицирует магнитные поля 50 Гц как обладающие возможным канцерогенным действием.

Экспозиция отца: Лейкозы, Лимфомы, Гемобластозы

ОРш 95%ДИ ОРш 95%ДИ ОРш 95%ДИ

Высоковольтное оборудование (ЭП и МП ПЧ) 2,4 0,7-8,2 3,2 0,9-11,7 2,7 0,9-7,8

МП ПЧ (преимущественно) 3,6 0,4-35,2 6,2 0,6-60,5 4,6 0,6-35,0

Электротранспорт 0,9 0,1-5,8 1,6 0,2-10,0 1,2 0,2-5,4

Электросварщики (импульсное МП ПЧ) 0,9 0,2-3,7 0,8 0,1-4,4 0,9 0,3-3,0

Итого ЭМП ПЧ 1,6 0,7-3,5 2,0 0,8-5,0 1,7 0,9-3,4

ЭМИ радиочастот как профессиональный фактор так же среди матерей было менее распространено. Относительный риск развития гемобластозов у детей, матери которых контактировали с ЭМИ РЧ, был повышен как суммарно для всех злокачественных новообразований лимфатической ткани и кроветворных органов (ОРш =5,4; 95%ДИ 1,5-19,5), так и отдельно для лейкозов (ОРш = 4,9; 95%ДИ 1,2-20,0) и лимфом (ОРш= 6,3; 95%ДИ 1,4-28,2). Особо следует отметить, что в опытную группу вошли женщины, интенсивность воздействия ЭМИ РЧ на которых, были значительно выше, чем в контрольной. Так среди матерей, дети которых заболели, были работающие связистами на радиопередающих станциях (военные объекты), подвергающиеся воздействию ЭМИ от радиолокационных систем аэродромов (в профессиях, не связанных с эксплуатацией источников ЭМП, но подвергающихся воздействию в ходе выполнения своих профессиональных обязанностей). Посчитать ОР для этой группы профессий не представлялось возможным, поскольку в контрольной группе из 762 женщин не было контактирующих с такими источниками ЭМП РЧ.

Отцы в опытной и контрольной группах подвергались производственным воздействиям ЭМП ВЧ, УВЧ и СВЧ диапазонов. Риск заболеть у детей, родившихся в семьях экспонированных отцов, так же был повышен для всех форм гемобластозов, но сила связи была меньше, чем при экспозиции матери. Удалось выделить несколько групп экспонированных лиц по категориям облучения в зависимости от частоты, режима генерации, условий воздействия. Самым высоким относительный риск был у персонала, обслуживающего радиолокационные комплексы (ОРШ=7,0). Радиолокационные комплексы генерируют сложные импульсно-модулированные ЭМП СВЧ диапазона, обладающие высокой биологической активностью [Пальцев Ю.П., Рубцова Н.Б., Походзей Л.В., 2004 и др.].

Экспозиция отца: Лейкозы, Лимфом, Гемобластозы.

ОРш 95%ДИ ОРш 95%ДИ ОРш 95%ДИ

СВЧ 1,8 0,4-8,6 1,6 0,2-10,0 1,7 0,4-7,0

Локаторы (модулированные ЭМИ) 6,2 1,6-23,8 8,5 2,1-34,8 7,0 2,1-24,1

ВЧиУВЧ 2,3 0,8-6,7 0,8 0,1-4,4 1,7 0,6-4,8

Прочие 2,5 1,0-6,0 1,6 0,5-5,2 2,1 1,0-4,8

Итого ЭМИРЧ 2,9 1,6-5,2 2,2 1,0-4,6 2,6 1,5-4,4

Для выявления возможного искажения оценки связи под влиянием мешающих факторов был проведен сравнительный анализ внепроизводственных характеристик. Демографические факторы и социально-экономический статус родителей в сравниваемых группах не имели значимых различий. Однако в основной группе был больше распространен алкоголизм у отцов (2,4% и 0,5%).

Сравнительный анализ состояния здоровья свидетельствовал, что родители больных детей чаще имели отягощенный онкологический анамнез, хроническую патологию перед наступлением беременности. У женщин была повышена частота самопроизвольных абортов, мертворождений, угрозы прерывания беременности и т.д. В группу с отягощенным медицинским анамнезом было отнесено 6,4% семей в контрольной группе и 19,3% семей с гемобластозами, при этом в группе, где дети были больны лейкозом, их доля составила почти 22%.

Полученные результаты свидетельствовали, что отягощенный медицинский анамнез является фактором риска в развитии гемобластозов и, следовательно, потенциальным мешающим фактором, влияние которого необходимо учитывать при оценке связи «условия труда родителей — здоровье детей». Стратифицированный относительный риск развития гемобластозов у детей как следствия профессиональной экспозиции отцов к ЭМП ПЧ составил 1,6 (95%ДИ 0,7-3,9). В процессе проведения стратификации было установлено, что размер ОРщ в подгруппах детей с отягощенным медицинским анамнезом был равен 4,1 (95%ДИ 0,6-25,7) и благополучным — 1,3 (95%ДИ 0,6-3,0), однако все показатели были статистически не значимы.

После коррекции связи между экспозицией отцов к ЭМИ РЧ и злокачественными новообразованиями у детей по медицинскому анамнезу ОРщ составил 2,7 (95%ДИ 1,6-4,8). Относительный риск развития гемобластозов при экспозиции отца в семьях с отягощенным анамнезом (ОРш=3,2; 95%ДИ 0,5-22,1) не отличался от показателя в здоровых семьях (ОРш=2,7; 95%ДИ 1,5-4,7).

Таким образом, исследование, выполненное по схеме «случай — контроль», показало, что профессиональная экспозиция родителей к ЭМП РЧ повышает риск развития гемобластозов у детей, причем негативные последствия более выражены в тех случаях, когда воздействию этого фактора подвержена мать ребенка. Полученные результаты указывают на необходимость продолжения и расширения исследований в этом направлении. Особая актуальность этих работ обусловлена постоянным и быстрым ростом числа и интенсивности источников ЭМИ, с которыми человек контактирует во всех сферах жизнедеятельности, что ведет к увеличению доли населения, подвергающегося воздействию этого фактора, в том числе, профессиональному.

В двух следующих исследованиях группы формировались по характеру и интенсивности воздействия изучаемых факторов для оценки влияния условий труда родителей и загрязнения окружающей среды на различные показатели состояния здоровья детей.

Исследование выполнялось в пос. Энергетик, на территории которого расположена Владимирская распределительная электроподстанция (ВРЭС) 750/500 кВ, от которой отходит несколько высоковольтных линий (BJI) электропередачи напряжением 500 кВ. Состояние здоровья детей оценивалось в период новорожденное™, в возрасте 1 год, в дошкольном (6-7 лет) и в школьном (12-14 лет) возрасте.

Влияние электромагнитных полей на состояние здоровья детей в местах проживания от энергообъектов сверхвысокого напряжения.

Результаты измерений уровней ЭП 1ТЧ в зоне жилой застройки, а также на детских площадках не выявили превышения ПДУ, хотя вблизи BJI напряженность ЭП приближалась к верхней границе ПДУ ЭП ПЧ для территории зоны жилой застройки (до 1 кВ/м). Вместе с тем, установлено незначительное превышение нормативов в местах расположения хозяйственных построек и гаражей, расположенных ближе к BJI, которые часто являются местом игр для детей из близлежащих домов. Напряженность МП ПЧ на этих территориях достигала 0,36 А/м. В настоящее время гигиенического регламента воздействий МП ПЧ на население в нашей стране нет, однако в литературе имеются сведения о возможном риске развития лейкемий, в первую очередь, у детского населения при достаточно низких уровнях воздействия МП [Colt J.S. ct al.,1998; Feychting M., Ahlbom A., 2003; Verkasalo P. et al, 1993, Savitz D.ct al. 1999, 2004 и др.]. . В соответствии с гигиенической оценкой на территории пос. Энергетик были выделены две зоны — чистая от воздействия ЭМП ПЧ и зона риска — территория вблизи энергообъектов. Для изучения влияния электромагнитного загрязнения окружающей среды на состояние здоровья детского населения было выделено три группы детей — опытная и две контрольных. Первая контрольная группа была сформирована из детей, родившихся в пос. Энергетик и проживающих в домах, удаленных от энергообъектов СВН. Вторую контрольную группу составили дети-мигранты из семей, переехавших в поселок из других населенных мест.

Сравнительный анализ уровней распространенности заболеваний у детей не выявил статистически значимых различий между основной и первой контрольной группой ни в одной из возрастных групп. Во второй контрольной группе (мигранты) уровни распространенности были выше по классам инфекционных и паразитарных болезней, болезней органов пищеварения и болезней кожи и подкожной клетчатки, что могло быть связано с худшими социально-бытовыми условиями на прежнем месте жительства, которые и побудили родителей к переезду.

По характеристикам периферической крови статистически значимых различий между группами выявлено не было ни по удельному весу детей, имеющих нормальные, пониженные или повышенные гематологические показатели, ни по значениям средних величин количества гемоглобина, количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов. В группе детей-мигрантов прослеживалась тенденция к повышению среднего показателя СОЭ в возрасте 1 год и в дошкольном возрасте.

Физическое развитие — один из важнейших показателей состояния здоровья, который широко используется как для индивидуальной оценки здоровья, так и для характеристики групп населения, объединенных территориальным или каким-либо иным признаком. Сопоставление средних показателей длины и массы тела детей ни в одной из поло-возрастных групп не выявило статистически значимых различий. Комплексную оценку физического развития детей проводили по упрощенной схеме на основе сочетанной оценки длины и массы тела. Эти показатели сопоставлялись со стандартами физического развития1. В соответствии с индивидуальной оценкой физического развития дети («Межрегиональные нормативы для оценки длины и массы тела детей от 0 до 14 лет», разработанные экспертным Советом по возрастным нормативам и стандартам физического развития и биологического созревания детей при Главном управлении охраны материнства и детства Минздрава СССР и утвержденные 03.04.90) распределялись на 5 групп. Первую группу составляли дети с нормальным (гармоничным) физическим развитием, а дети с отклонениями в параметрах физического развития были распределены на четыре группы: с высокой (8-ой центильный интервал) длиной тела, с низкой (1-ый интервал) длиной тела, с высокой и повышенной (8-ой и 7-ой интервалы) массой тела, с низкой и пониженной (1-й и 2-ой интервал) массой тела.

Удельный вес детей, имеющих ту или иную оценку гармоничности физического развития, так же не различался в сравниваемых группах. Таким образом, анализ данных о распространенности заболеваний, гематологических и антропометрических показателях не выявил статистически значимых различий между группами детей, проживающих в условиях электромагнитного загрязнения окружающей среды, и живущих на значительном удалении от энергообъектов.

Влияние профессиональной экспозиции родителей к ЭМП ПЧ (50 Ги) на состояние здоровья их детей.

Гигиеническая оценка условий труда персонала осуществлялась на территории открытых распределительных устройств (ОРУ) подстанции, а также на рабочих местах линейного персонала, обслуживающего непосредственно линии электропередачи. Напряженность электрических полей распределялась в диапазоне интенсивностей от 0 до 28 кВ/м. Уровни магнитных полей, зарегистрированных при нагрузке 10-30% от номинальной, колебались в пределах от 0,16 до 10,8 (21,8)А/м.

По результатам гигиенических исследований было сформировано 3 профессиональные подгруппы:

1  — линейный персонал и лица, осуществляющие ремонтные работы на ОРУ. Экспозиционные нагрузки (ЭН) у этой группы работающих составили по ЭП от 1,1 до 1,4 кВ/м и по МП от 0,4 до 0,5 А/м на час за год;

2  —  оперативно-диспетчерский персонал и персонал службы релейной защиты. ЭН по ЭП от 0,3 до 0,5 кВ/м на час за год и по МП от 0,1 до 0,2 А/м.

3 — работники остальных служб станции (изоляции и грозозащиты и др.), мало подвергались воздействию ЭМП ПЧ.

На основании гигиенической оценки рабочих мест персонала Владимирской электроподстанции была сформирована группа экспонированных родителей. В нее вошли те работники первой и второй профессиональных подгрупп, которые работали на подстанции к моменту наступления беременности. В контрольную группу вошли дети, родители которых не подвергались воздействию неблагоприятных профессиональных факторов. Численность групп составила соответственно 93 и 270 детей.

Уровни заболеваемости новорожденных детей, в сравниваемых группах не имели статистически значимых различий ни по отдельным классам болезней, ни в сумме по всем нозологическим формам. Анализ распространенности заболеваний на первом году жизни, в дошкольном и школьном возрастах так же не выявил превышения ни в одной из групп. Статистический анализ гематологических данных свидетельствовал, что группы не различались по показателям периферической крови: ни по средним значениям количества гемоглобина, лейкоцитов и СОЭ, ни по удельному весу детей, имеющих нормальные, повышенные или пониженные гематологические показатели. Сопоставление результатов антропометрических измерений детей статистически значимых различий не выявило ни в одной из возрастно-половых групп.

Таким образом, исследование связи между воздействием ЭМП ПЧ на родителей и состоянием здоровья детей с помощью серии поперечных исследований, основанных на полицевом учете, позволило проследить динамику основных характеристик здоровья в сравниваемых группах, в разные периоды жизни детей — при рождении, в возрасте 1 год, дошкольном и школьном возрастах. Поскольку при использовании такого подхода группы наблюдения формируются по гигиеническим критериям, то этот метод может применяться для выявления различных особенностей состояния здоровья детей.

Эпидемиолого — гигиеническая оценка влияния органических растворителей на репродуктивную функцию женщин-маляров и состояние здоровья их детей .

В этом исследовании, наряду с выявлением последствий профессионального воздействия органических растворителей на здоровье работниц и их детей, решалась важная методическая задача сравнения различных источников информации о состоянии здоровья детей для оценки достоверности данных и затрат на их получение.

Особенность профессиональной группы женщин маляров-строителей, занятой на работе в Москве, состоит в том, что она практически полностью формируется из лиц, прибывающих из других населенных пунктов, преимущественно из сельской местности. Во многих работах доказано негативное влияние процесса адаптации па здоровье матери и ребенка. В процессе адаптации женщины-мигранты испытывает давление бытовых, социально-экономических и психологических факторов, характерных для условий и образа жизни лиц, трудоустраивающихся в мегаполисе. Комплекс этих факторов отрицательно сказывается на здоровье самих приезжих и их детей. Чтобы исключить влияние этих факторов на оценку связи между профессиональным воздействием органических растворителей на женщин и состоянием здоровья их детей, в качестве контрольной группы была выбрана профессиональная группа работниц рыбообрабатывающих комбинатов, которая также почти целиком формируется из мигрантов.

Исследования по гигиенической оценке производственной среды проводились на 5-ти объектах промышленного строительства Москвы и на 2-х Московских рыбообрабатывающих комбинатах.

При исследовании воздуха рабочей зоны во время окрасочных работ были идентифицированы растворители: ацетон, толуол, ксилол, этил- и бутилацетаты, уайт-спирит, бензол. Измерение максимально разовых и среднесменных концентраций растворителей показало, что их содержание в воздухе рабочей зоны маляров для большинства веществ превышало ПДК.

ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА

МАЛЯРЫ

РЫБООБРАБОТЧИЦЫ

ВОЗДЕЙСТВИЕ ВРЕДНЫХ ХИМИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ

Органические растворители однонаправленного действия на репродуктивную функцию

Суммарное воздействие 30,3 ПДК с,с. — класс 3.3

СОг и акролеин ниже ПДК

МИКРОКЛИМАТ

I — 8-12°С

Подвижность воздуха до 3,5 м/с Микроклимат охлаждающий

И-8-15°С влажность 70-90% Микроклимат охлаждающий

ТЯЖЕСТЬ ТРУДА

  •  подъем и перемещение груза до 20кг
  • более 300 наклонов за смену свыше 30°
  • неудобная рабочая поза — стоя свыше 80% рабочего времени Труд тяжелый — класс 3.3.
  • единовременный подъем груза до 15 кг
  • сменный грузооборот до 7 т за смену
  • свыше 80% рабочего времени стоя
  • свыше 20 тыс. движений за смену Труд тяжелый — класс 3.3.

Растворители по данным клинических и/или экспериментальных исследований оказывают вредное действие на репродуктивную функцию [Сан ПиН 2.2.0555-96; Сивочалова О.В., Фесенко М.А., 2002 и др.]. Согласно Руководству Р 2.2.755-99 при одновременном присутствии в воздухе рабочей зоны нескольких веществ однонаправленного действия с эффектом суммации класс условий труда устанавливается по величине суммы отношений фактических концентраций каждого из них к их ПДК. Сумма отношений фактических средне-сменных концентраций к их ПДКс.с составила 30,3 ПДКСХ.. Такой уровень концентрации органических растворителей следует признать как очень высокий с интермиттирующим воздействием на организм.

Результаты гигиенических исследований свидетельствуют, что условия труда рыбообработчиц были близки к условиям труда маляров по тяжести и действию микроклиматических факторов, но отличались воздействием органических растворителей.

Для получения адекватной количественной оценки связи «воздействие -эффект» необходимо учесть влияние всех потенциальных мешающих факторов. Анализ результатов анкетирования 875 женщин-маляров и 370 рыбообработчиц показал сходство биографических характеристик и социальную однородность обследуемых групп. Свыше 85% состава этих профессиональных групп являлись выходцами из сельской местности, преимущественно средней полосы России. Национальный состав сравниваемых групп не различался. Свыше 90% работниц и их мужей в обеих группах имели среднее и неоконченное среднее образование. Материалы интервью о семейном положении женщин, распространенности вредных привычек, психологическом климате в семье так же свидетельствовали об отсутствии значимых различий между группами. Исключение составили жилищные условия, качество которых было хуже в основной группе. Во время беременности первым ребенком жили в комнате с подселением — 51,8% маляров и 26,6% рыбообработчиц. Вопрос о выделении молодой семье отдельной комнаты не всегда решался даже после рождения ребенка. Таким образом, сравнительный анализ условий и образа жизни женщин-маляров и рыбообработчиц показал, что группы сопоставимы по основным внепроизводственным характеристикам, кроме жилищных условий, качество которых было лучше в группе сравнения.

Важное место в анкете занимали вопросы о профессии мужа и наличии у него вредных условий труда. Доля мужчин, контактирующих в процессе труда с неблагоприятными профессиональными факторами, преимущественно с вредными химическими веществами, различалась в группах незначительно (19,7% в основной и 16,1% — в группе сравнения).

Изучение акушерского анамнеза свидетельствовало, что основная часть обследованных женщин рожала первого, второго и даже третьего ребенка в наиболее благоприятном возрасте 20—29 лет (82,9 и 87,2%). Женщины, рожавшие в возрасте старше 35 лег, составили соответственно 2% и 1,2%.

Анализ специфических функций женщин выявил неблагополучие в основной группе. Беременность у маляров достоверно чаще осложнялась железодефецитной анемией, нейроциркуляторной дистонией, токсикозом первой и второй половины беременности, угрозой прерывания (рис.9). Исход беременности завершался самопроизвольным абортом (ОРщ=3,3; 95%ДИ 1,8-5,6) и мертворождением (ОРщ=4,3; 95%ДИ 2,0-9,3).

Изучение заболеваемости детей проводилось на основании двух источников информации: материалов интервью и сведений о состоянии здоровья детей, выкопированных из «Карт развития ребенка» в детских поликлиниках по месту жительства. Поскольку дети наблюдались в разных поликлиниках и часть карт была на руках, то удалось получить информацию о 31,4% детей основной группы и 44,1% детей контрольной.

По материалам интервью в основной группе был выявлен повышенный риск заболеть болезнями органов дыхания (ОРш = 2,5; 95%ДИ 1,8-3,6) и кожи (ОРш =1,8; 95%ДИ 1,2-2,9). Кроме того, прослеживалась тенденция к повышению ОРш развития болезней сердечно-сосудистой системы и крови (ОРш =1,8; 95%ДИ 0,65,0 и ОРш =1,3; 95%ДИ 0,4-3,9 соответственно).

По материалам медицинской документации статистически значимое увеличение относительного риска было выявлено для заболеваний органов дыхания (ОР ш = 4,0; 95%ДИ 2,5-6,4), кожи (ОРш=2,5; 95%ДИ 1,5-4,0) и сердечнососудистой системы (ОРш=2,3; 95%ДИ 1,1-5,2). Показатель ОРш заболеть болезнями крови, как и по субъективным данным, не достигал порога статистической значимости (ОРщ=2,2; 95%ДИ 0,8-6,4).

Анализ материалов медицинской документации выявил более высокие уровни заболеваемости в обеих группах по сравнению с данными анкетирования. Это связано со свойствами памяти. Женщины при опросе забывали те из перенесенных заболеваний, которые оказали меньшее влияние на формирование здоровья ребенка в последующем, Однако в обеих группах доля «забытых» болезней была приблизительно одинакова. Об этом свидетельствует соотношение между показателями заболеваемости в сравниваемых группах , которое было одинаковым при использовании обоих источников информации. Это указывает на правомерность применения анкетного метода при оценке риска развития патологии у детей как следствия профессиональной экспозиции родителей.

Для устранения влияния худшего качества жилищных условий в основной группе на оценку относительного риска использовался метод стратификации. Было установлено, что повышение риска развития болезней кожи, сердечно — сосудистых заболеваний и крови у детей маляров не зависело от качества жилищных условий, в то время как риск возникновения болезней органов дыхания был в значительной степени связан с условиями проживания -стратифицированный показатель (ОРш сграт=1»93) был ниже грубого (ОРш =4,0).

При анализе состояния здоровья детей особый интерес представляло сопоставление частоты ВПР в сравниваемых группах, поскольку в первом из представленных исследований была выявлена сильная связь между воздействием на мать органических растворителей и развитием ВПР у детей. В данной работе различий частоты ВПР в группах маляров и рыбообработчиц установлено не было (7,8 и 7,4 на 100 обследованных), хотя уровни распространенности этого класса болезней следует признать высокими в обеих группах. Существенные различия были выявлены в структуре ВПР. У детей рыбообработчиц 85% всех пороков развития приходилось на костно-мышечную и мочеполовую системы, представленные преимущественно дисплазией тазобедренного сустава и удвоением мочеточников. В семьях маляров чаще регистрировались пороки развития сердца (16% и 5% соответственно) и органов пищеварения. Кроме того, такие пороки как хромосомные аномалии, множественные пороки развития, врожденные аномалии центральной нервной системы и очень редкий порок развития кожи — ихтиоз наблюдались только в основной группе.

В выполненном исследовании удалось осуществить подбор группы сравнения, близкой к опытной по основным производственным, за исключением химического фактора, и большинству внепроизводственных характеристик. Влияние жилищных условий в основной группе на уровни заболеваемости было элиминировано в процессе анализа данных. Это позволило связать высокие уровни заболеваемости детей и нарушения репродуктивного здоровья женщин-маляров с профессиональным воздействием на них органических растворителей.

Таким образом, результаты выполненных исследований свидетельствуют об адекватности комплекса примененных эпидемиологических методов в изучении причинно-следственной зависимости между условиями труда родителей и состоянием здоровья детей.

ВЫВОДЫ

1. На основе сравнительного анализа возможностей, ограничений и эффективности различных эпидемиологических схем исследования предложен комплекс методов, позволяющих устанавливать причинно-следственную зависимость между условиями труда родителей и состоянием здоровья детей. Применение данного комплекса эпидемиологических методов в медицине труда может рассматриваться как научная основа для выявления вредных факторов производственной среды, представляющих угрозу здоровью последующего поколения.

2. В результате совершенствования и систематизации эпидемиологических методов, адаптированных к особенностям отечественных источников информации, для оценки влияния условий труда родителей на состояние здоровье детей рекомендованы:

• продольное эпидемиологическое исследование на основе ретроспективного динамического наблюдения и серии поперечных эпидемиологических исследований в качестве альтернативы классическому когортному методу (при отсутствии необходимого информационного обеспечения) для изучения однотипных профессиональных групп;

• ретроспективное аналитическое эпидемиологическое исследование по схеме «случай — контроль» для выявления связи и количественной оценки риска при изучении редких форм патологии у детей, выявлении новых факторов риска и в поисковых исследованиях;

• поперечный метод для предварительной оценки возможной связи «условия труда родителей — здоровье детей», формулирования гипотезы и планирования последующего аналитического исследования. Определены критерии, ограничивающие применение этого метода для установления причинно-следственной связи.

3. На основе комплексных эпидемиолого-гигиенических исследований состояния здоровья 2469 детей в основных и 3939 детей в контрольных группах установлено, что вредные условия труда родителей влияют на частоту возникновения у детей врожденных пороков развития, злокачественных новообразований, соматической патологии. Дана количественная оценка связи между воздействием на родителей неблагоприятных профессиональных факторов и развитием у детей заболеваний как во внутриутробный, так и в постнатальный периоды жизни.

4. Воздействие на родителей вредных факторов производственной среды повышает риск развития у детей врожденных пороков, несовместимых с жизнью: в случае экспозиции обоих родителей показатель отношения шансов (ОРш) составил 4,16 при 95% доверительном интервале (ДИ) 2,47-7,02; в случае экспозиции одного из родителей — ОРш=2,15; 95%ДИ 1,73-2,69, при этом, вероятность наступления неблагоприятного исхода выше при воздействии на мать, чем на отца. Наиболее высокие показатели относительного риска возникновения врожденных пороков у детей имеют место при воздействии на родителей химических (пестициды, аэрозоли цветных металлов, формальдегидные смолы, органические растворители, анестетики и лекарства), физических (ионизирующее излучение, электромагнитные поля диапазона радиочастот и нагревающий микроклимат от высокотемпературных источников излучения) и биологических (вирусные и бактериальные инфекции) факторов.

5. Выявлена связь между работой родителей в условиях воздействия электромагнитных полей (ЭМП) диапазона радиочастот и развитием злокачественных новообразований лимфатической и кроветворной тканей у детей, сила которой выше при воздействии ЭМП на мать (ОРщ = 5,43), чем на отца — (ОРщ = 2,6). Наибольшая онкологическая опасность для здоровья последующего поколения обнаружена в профессиональной группе работников, обслуживающих радиолокационные комплексы аэропортов.

6. Эпидемиологические исследования, выполненные по различным схемам, не выявили статистически значимого увеличения риска развития гемобластозов у детей, родители которых подвергаются производственному воздействию магнитных полей промышленной частоты (50 Гц). Также не установлено негативное влияние электрических и магнитных полей промышленной частоты (50 Гц) на состояние здоровья детей по уровням заболеваемости, антропометрическим и гематологическим показателям, как при профессиональном воздействии на родителей, так и в условиях проживания детей вблизи источников электромагнитных полей 50 Гц сверхвысокого напряжения (высоковольтные линии электропередачи и распределительные электроподстанции).

7. Установлено, что воздействие на женщин-маляров комплекса неблагоприятных профессиональных факторов, ведущим среди которых являются органические растворители (30,3 ПДКсс), служит причиной нарушения репродуктивного здоровья, проявляющегося в повышении частоты возникновения осложнений течения и исходов беременности (самопроизвольные аборты — ОРщ=3,3; 95%ДИ 1,8-5,6; мертворожденные — ОРщ=4,3; 95%ДИ 2,0-9,3), и отклонений в состоянии здоровья детей, выражающихся в развитии тяжелых форм врожденных пороков (врожденных пороков ЦНС, сердца, множественных пороков развитая и др.) и соматической патологии (болезней сердечнососудистой системы, органов дыхания, крови и кроветворных органов и др.).

8. Стратификационный анализ позволил установить, что риск развития патологии у детей вследствие воздействия на родителей вредных профессиональных факторов выше в семьях с низким социально-экономическим статусом и уровнем санитарной культуры (ОРщ=6,8 95%ДИ 2,7-17,1) и, напротив, благоприятные условия и здоровый образ жизни способствуют снижению негативных эффектов вредных факторов производственной среды (ОРш=2,5 95%ДИ 1,3-5,1).

9. Использование в качестве источника информации о заболеваемости детей метода стандартизованного интервью по специально разработанной анкете показало, что результаты, полученные при оценке риска заболеть вследствие воздействия на родителей вредных профессиональных факторов, близки с рассчитанными на основе специально проведенного исследования обращаемости за медицинской помощью того же контингента детей, что позволяет применить анкетный метод опроса родителей в оценке связи «условия труда родителей -здоровье детей».

10. Подтверждена необходимость при разработке гигиенических регламентов использования углубленного эпидемиологического анализа и эпидемиологических критериев, позволяющих оценить последствия воздействия изучаемого фактора на здоровье работников и их детей, наряду с гигиеническими, клиническими и экспериментальными данными, что позволит повысить степень защиты работающих, в том числе, их репродуктивного здоровья. Это подтверждают разработанные при нашем участии нормативы воздействия электромагнитных полей промышленной частоты в условиях производства (СанПиН 2.2.4. 723-98; СанПиН 2.2.4.1191-03).

Список работ. опубликованных по теме диссертации

1. Тихонова Г.И., Лебедева Н.В. Профессия родителей и состояние здоровья детей // Здоровье населения РФ и пути его улучшения: Матер, науч.-практ. конф. — Москва,- 30-31 мая 1994.- С. 120-122.

2. Тихонова Г.И. Влияние профессиональных факторов родителей на здоровье детей // Первый национальный конгресс по профилактической медицине: Сб.докл. — С-Пб.: 1994.- С.138.

3. Tikhonova G,, Novokhatskaya Е. Health effects in children exposed to extremely low frequency electromagnetic fields // The 8th Annals Conference of the Intern. Society of Environmental Epidemiology: Book of Abstracts — Aug. 17-21,1996. -Edmonton, Alberta, Canada. — P.231./ in J.Epidemiol. — V.7.- № 4, — July, 1996.

4. Gurvich E., Tichonova G., Lebedeva N., Rubtsova N. Exposure of workers and population to extremely low frequency EMFs (electromagnetic fields) // Tenth Finnish-Russian Joint Symposium on Occupational Health. — 15 Aug. 1996, Lappeenranta, Finland. — Ext. Abstr. — Helsinki, Finland. P. 17-19.

5. Тихонова Г.И. Эпидемиолого-гигиепическая оценка некоторых эффектов воздействия органических растворителей // Методологические проблемы оценки отдаленных эффектов химических факторов окружающей среды: Матер, пленума Комитета по канцерогенным факторам ГКСЭН РФ. -Москва. — 30 мая 1996. — С.24-25.

6. Tikhonova G.I., Lebedeva N.V., Rubdsova N.B. Hacmoblastosis in children and occupational exposure to extremely low frequncy electromagnetic fields // The 9th An. Conf. of the Intern. Society for Environmental Epidemilogy. — Aug. 17-20, 1997, Taipei, Taiwan, Republic of China Book of Abstracts: 066 / J. Epidemiol., V. 8.-№4.-July 1997.

7. Тихонова Г.И., Лебедева H.B., Федорова E.B. Влияние органических растворителей на детородную функцию жепщин-маляров // Ж. Медицина труда и промышленная экология — 1997. — № 3. — С. 20-24.

8. Гурвич Е.Б., Тихонова Г.И., Радионова Г.К. Электромагнитные поля промышленной частоты, как профессиональный фактор риска отдаленных последствий для здоровья // в сб.: Медицина труда на предприятиях г. Москвы, АО ЗТ.- М. -1998. — С. 84-92.

9. Tikhonova G.I., Lebedeva N.V. Impact of exposure to organic solvents on reproductive system of women // The 10-th An. Conf. of the Intern. Society for the Environmental Epidemiology and 8-th Conf. of the Intern. Society of Exposure Analysis. 15-19 Aug. 1998. Boston, USA. Book of Abstracts 508P / in j.Epidemiol. V.9. — № 4, July 1998, Suppl. — P. 149.

Ю.Гурвич Е.Б., Тихонова Г.И., Радионова Г.К. Производственное воздействие электромагнитных излучений различных частотных диапазонов отдаленные эффекты // Медицина труда в 3-м тысячелетии: Тез. докл. Межд. конф. -Москва. -1998. — С.56.

П.Рубцова Н.Б., Тихонова Г.И., Гурвич Е.Б. Изучение влияния электромагнитных полей промышленной частоты на здоровье человека и критерии нормирования // Электромагнитные поля: биологическое действие

и гигиеническое нормирование: Матер. Межд. совещания. — Москва, 18-22 мая 1998. — С.467-478.

12.Гурвич Е.Б., Тихонова Г.И., Радионова ГХ, Рубцова Н.Б. и др. Электромагнитные поля промышленной частоты как канцерогенный фактор риска для работающих и населения // Электромагнитные поля: биологическое действие и гигиеническое нормирование: Матер. Межд. совещ. — Москва,- 18-22 мая 1998 . — С. 299-305.

13.G.I.Tikhonova, N.B.Rubtsova EMF occupational exposure of parents and children’s heamoblastosis. // XXXI-th General Assembly of URSI: Abstr. Proc. — August 13-21,1999. — Toronto, Ontario, Canada. — P.127.

14.Радионова Г.К., Тихонова Т.К. Ретроспективные исследования онкологической заболеваемости детей с учетом профессий родителей // Методологические вопросы изучения здоровья населения: Бюлл. НИИ СГЭиУЗ им. Н.А.Семашко. — Москва. — 1999. — С.89-94.

15.Tikhonova G., Lebedeva N. Impact of exposure to organic solvents on women and children’s health // The 11-th An. Conf. Intern. Society of the Environmental Epidemiology and 9-th Conference of the International Society of Exposure Analysis: Book of Abstracts. — 5-8 Sept. 1999.- Athens, Greece / in J.Epidemiol. -1999. — V.10. — № 4. — Suppl. — P. 52.

16.Gurrvich E., Tikhonova G., Radionova G., RubtsovaN. et al. Occupational and nonoccupational exposure of extremely-low-frequency EMF: epidemiological study // Electromagnetic Field: Biological Effects and Hygienic Standardization: Proc. Intern. Meeting. — Eds: M.H.Repacholi, N.B.Rubtsova, A.M.Muc. — WHO. — Geneva.- 1999.- P.275-278.

17.Rubtsova N., Tikhonova G., Gurvich E. Study of power frequency EMF effects to human health, and their hygienic rating criteria // Electromagnetic Field: Biological Effects and Hygienic Standardization: Proc. Intern. Meeting. — Eds: M.H.Repacholi, N.B.Rubtsova, A.M.Muc. — WHO. — Geneva.- 1999. — P.445-457.

18.Тихонова Г.И., Рубцова Н.Б., Гурвич Е.Б. Оценка онкологического риска при профессиональном воздействии ЭМП ПЧ в эпидемиологических исследованиях. // Электромагнитные поля и здоровье человека — Проблемы электромагнитной безопасности человека. Фундаментальные и прикладные исследования. Нормирование ЭМП: философия, критерии и гармонизация: Матер. 2-й Междунар. конф. — Москва. — 20-24 сентября 1999г. — С.Юб-107.

19.Тихонова Г.И. Отдаленные эффекты воздействия электромагнитных полей промышленной частоты (эпидемиологические исследования) // Электромагнитная совместимость технических средств и биологических объектов «ЭМС-2000»: Сб. докл. Шестой Российской науч.-техн. конф. РАН, РАМН. — С-Пб. -2000. — С.504-508.

20.Радионова Г.К., Тихонова Г.И. Аналитические эпидемиологические исследования в медицине труда // Социально-гигиенические проблемы оценки состояния здоровья и медицинского обслуживания работающих в современных условиях: Матер. Межд. науч.-практ. конф.- М.- 2001.- С.28.

21.Тихонова Г.И. Последствия воздействия электромагнитных полей

промышленной частоты для различных групп населения // Социально-гигиенические проблемы оценки состояния здоровья и медицинского обслуживания работающих в современных условиях: Матер. Межд. науч,-практ,- конф. — Москва. — 2001.- С.79-80.

22.Радионова Г.К., Тихонова Г.И., Новохатская Э.А., Рубцова Н.Б. Канцерогенные эффекты при производственном воздействии электромагнитных излучений // Гигиена: прошлое, настоящее, будущее: Науч. труды Федерального научного центра гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана. -вып.1. -М.-2001.-С.361-364.

23.Суворов Г.А., Прокопенко Л.В., Пальцев Ю.П., Тихонова Г.И. и др. Закономерности техногенного и природного воздействия на человека наиболее значимых физических факторов с обоснованием требований к средствам и методам мониторинга за состоянием производственной среды, трудового процесса и здоровья работающих. // Актуальные проблемы медицины труда: сб.трудов НИИ МТ / под ред. акад.РАМН Н.Ф.Измерова. -M. — 2001. — С.111-169.

24.Тихонова Г.И., Рубцова Н.Б. Воздействие на работающих неионизирующих электромагнитных полей как фактор риска развития врожденных пороков у их детей. // Ежегодник Российского Национального Комитета по защите от неионизирующих излучений. — 2002,- М.: Изд. Рос. ун-та дружбы народов,-2003.- С.136-148.

25.Izmerov N.F., Suvorov G.A., Denisov E.I., Tikhonova G.I. et al. Country profile: the Russian Federation // Work and health country profiles of twenty-two European countries. People and work research reports 52. — FIOH. — Helsinki. — 2002. — P. 328347.

26.Радионова Г.К., Тихонова Г.И. Аналитическая эпидемиология в оценке профессионального риска // Госсанэпидслужбе России 80 лет: реальность и перспективы: Науч. труды Федерального научного центра гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана / под ред. акад. РАМН Г.Г.Оиищенко, акад. РАМН, А.И.Потапова. — М.,- 2002.- ч.2. — С.149-151.

27.Авенариус И.А., Лелюхин A.M., Трофименко Ю.В., Тихонова Г.И. и др. Электромагнитное поле в автотранспорте и здоровье человека // Лукапинские чтения. Пути решения энергоэкологических проблем в автотранспортном комплексе: Сб. докл. науч.-техн. конф. — М.- 4-5 февраля 2003.-С. 152-154.

28.Ревич Б.А., Авалиани СЛ., Тихонова Г.И. Окружающая среда и здоровье населения: Региональная экологическая политика. Проект иособия. — М.: ЦЭПР,’ 2003.- 149 с.

29.Тихонова Г.И., Рубцова Н.Б., Новохатская Э.А., Тихонов A.B. Отдаленные эффекты производственных и внепроизводственных воздействий электромагнитных полей промышленной частоты. Эпидемиологические исследования // Ж. Радиационная биология. Радиоэкология. — 2003.- Т.43,-№5.- С.555-558.

30.Тихонова Г.И. Эпидемиологическая оценка риска развития патологии при производственном воздействии электромагнитных полей радиочастотного

диапазона // Ж. Радиационная биология. Радиоэкология, 2003, т.43, №5, С.559-564.

31.Пальцев Ю.П., Рубцова Н.Б., Походзей JI.B., Тихонова ГЛ. Гигиеническая регламентация электромагнитных полей как мера обеспечения сохранения здоровья работающих // Ж. Медицина труда и ггромышленная.экология -2003. — № 5. — С.13-17.

32.Avenarius I. .A., Tikhonova G. .1., Leliukhin А..М. Campo eletromagnetico em transporte eletrico e saude do homem // Ш Congresso Brasileiro de Pesquisas Ambientais e Saude (CBPAS): Livro de res. — Santos, Sao Paulo.- 21 a 23 de Julhode2003.-P.39.

33.Тихонова Г.И. Оценка риска развития редких форм патологии у детей как следствия профессиональной экспозиции родителей // Бюл. Науч. Совета Медико-экологические проблемы работающих. — М. — 2004. — № 1.- С.65-69.

34.Тйхонова Г.И. Врожденные пороки развития у детей как следствие профессиональной экспозиции родителей // Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска: Мат. Межд. конгресса- Волгоград,- 29.06 -1.07.2004. — С.173-176.

35.Тихонова Г.И., Рубцова Н.Б., Пальцев Ю.П., Походзей JI.B. и др. Оценка профессионального риска от воздействия электромагнитных излучений // Ж. Медицина труда и промышленная экология — 2004. — № 5. — С.30-35.

36.Тихонова Г.Й., Рубцова Н.Б. Канцерогенный риск у детей при профессиональной экспозиции родителей // Матер. 3 Всеросс. Конгресса «Профессия и здоровье».: М. — «Дельта». — 2004. — С.172-174.

37.Ревич Б.А., Авалиани С.Л., Тихонова Г.И. Экологическая эпидемиология: Учебник для высш. проф. образования / Под ред. Б.А.Ревича.- М.: Издательский центр «Академия», 2004. — 383 с.

Выдержки из автореферата диссертации Тихоновой Г. И.

Источник: http://www.referun.com/n/vliyanie-usloviy-truda-roditeley-na-sostoyanie-zdorovya-detey

Аналитический обзор рынка лекарств в России

Аналитический обзор рынка лекарств в России

В каждой стране рынок лекарств имеет национальные особенности и организацию. В России перспективность определяется количеством граждан, причем из 143 миллионов россиян большинство составляют люди среднего и старшего возраста. Для них медикаменты – товары первой необходимости.

Вторым фактором, влияющим на увеличения оборота препаратов, является слабый средний уровень здоровья. Средний показатель смертности в стране превышает европейский в 4,5 раза, отстает и длительность жизни. В рейтинге Bloomberg наша страна по уровню здоровья нации на 97 месте.

К особенностям рынка лекарств в России относятся использование устаревших неэффективных препаратов (около 60%), относительно низкий объем потребления на человека (втрое ниже европейского и в 5 раз – чем в США). При этом постепенно растут доходы, а значит – увеличивается внимание к здоровью, медикаментам, витаминам и добавкам.

Российская Федерация постепенно увеличивает расходы на медицину, в том числе и закупку препаратов за счет бюджета. Уровень присутствия государства как регулятора и одного из основных клиентов в отрасли очень высокий, что обеспечивает гарантированное финансирование.

Проблемы ценообразования и зависимости

Хотя рынок лекарств отличает высокая рентабельность, здесь имеется ряд проблем. Первая из них – это зависимость от импортных препаратов, в том числе и тех, аналоги которых не производятся в стране. Сегодня около 80% объема – это импорт. Несмотря на то, что отечественных игроков намного больше (примерно на четверть), ведущие позиции занимают зарубежные поставщики.

Отсюда и зависимость ценообразования от курса валют, по которым номинируется стоимость товарных позиций. В отличие от Европы, где правительства активно приобретает жизненно необходимые медицинские средства за счет бюджетов, россиянам приходится платить за них самостоятельно. Ежегодно такие траты составляют свыше 500 миллиардов рублей.

Интересно также и то, что государственные закупочные тендеры на рынке лекарств работают неэффективно. Если в той же Европе за счет объемов наблюдается реальное снижение стоимости, то отечественные тендерные процедуры во многих случаях ведут к прямо противоположному – удорожанию продуктов.

Рынок лекарств в России и переход на GMP

Именно здесь заложены основы передела. Решение о переходе на новые правила обязывает всех отечественных производителей до конца 2015 года соответствовать новым стандартам. Предполагается, что тотальная зависимость от импорта, которая несет угрозу национальной безопасности в области здравоохранения, постепенно уйдет в прошлое. Согласно программе Фарма-2020, соотношение отечественных средств к зарубежным составит 50/50.

Эксперты не уверены, что в указанные сроки удастся полностью переоборудовать существующие производственные мощности российских фармпредприятий, чтобы они соответствовали требованиям GMP. На это должно потребоваться минимум три года, но еще даже не выделены реальные средства на эти цели. На сегодня только 30% производителей соответствуют стандартам GMP.

Источник: http://delonovosti.ru/business/2159-rynok-lekarstv-zhdet-peredel.html

Потеря слуха. Возможности профилактики и лечения

Потеря слуха. Возможности профилактики и лечения

Во многих странах, принявших участие в новом обследовании ВОЗ, отсутствуют возможности для профилактики и лечения потери слуха.

360 миллионов человек страдают от потери слуха

По оценкам ВОЗ, более 5% населения мира — 360 миллионов человек — страдают от инвалидизирующей потери слуха. Самые высокие показатели распространенности отмечаются в Азиатско-тихоокеанском регионе, Южной Азии и Африке к югу от Сахары. Около половины из этих случаев потери слуха в мире можно легко предотвращать и лечить.

Одной из основных причин потери слуха в раннем возрасте, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, являются оставленные без лечения инфекции уха, которые часто сопровождаются выделениями из уха. Инфекционные болезни, предотвращаемые с помощью вакцин, такие как краснуха, менингит, корь или свинка, также могут приводить к потере слуха.

Лишь 32 из 76 стран, охваченных обследованием, разработали планы и программы по профилактике болезней уха и потери слуха и борьбе с ними. По данным доклада, во многих странах отсутствуют подготовленный медицинский персонал, учебные заведения, данные и национальные планы для удовлетворения потребностей людей, страдающих от болезней уха и проблем со слухом.

Полученная информация свидетельствует также о том, что наибольший разрыв между имеющимися потребностями и предоставляемыми услугами наблюдается в Африке к югу от Сахары.

Профилактика и лечение потери слуха на уровне первичной медико-санитарной помощи

«Результаты этого обследования служат явным призывом для правительств и партнеров к обеспечению инвестиций в охрану здоровья органов слуха, особенно на уровне местных сообществ и первичной медико-санитарной помощи, — заявил д-р Этьенн Круг (Etienne Krug), директор Департамента ВОЗ по предупреждению насилия и травматизма и инвалидности. — Программы должны быть направлены на обеспечение всеобщего охвата, включая социально-неблагополучные группы населения с наименьшими возможностями для получения доступа к службам по охране органов слуха».

С помощью надлежащих методик по охране здоровья уха, таких как снижение воздействия шума и недопущение введения в уши каких-либо предметов, можно предотвращать развитие болезней уха и проблем со слухом у многих людей. Значительной доле людей с потерей слуха можно помочь благодаря раннему выявлению проблем и надлежащему лечению.

Так, например, программы проверки слуха у детей грудного возраста могут минимизировать воздействие потери слуха на развитие ребенка.

«Болезни уха, проблемы со слухом и использование слуховых аппаратов часто ассоциируются с мифами и заблуждениями, — заявила д-р Шелли Чадха (Shelly Chadha) из отдела ВОЗ по профилактике слепоты и глухоты. — Поэтому национальные программы должны быть направлены не только на профилактику и предоставление услуг, но и на повышение осведомленности».

Национальные планы, уже существующие в некоторых странах, могут служить моделью для стран, где все еще отсутствуют стратегии улучшения мер по профилактике и лечению инвалидизирующей потери слуха. Однако каждой стране необходимо разработать свой собственный план, учитывающий ее конкретную ситуацию, основные причины потери слуха, а также имеющуюся инфраструктуру здравоохранения.

Источник: http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2014/survey-hearing-loss/ru/

Тяжелые условия труда и вредные факторы рабочей среды

Тяжелые условия труда и вредные факторы рабочей среды

Специфика деятельности предприятий горно-металлургического комплекса России зачастую сопряжена с тяжелыми условиями труда и вредными факторами рабочей среды, с риском профессиональных заболеваний.

Создание здоровых и безопасных условий труда — главное как для профкома, так и для руководства предприятия. Это и понятно, ведь если работник здоров и работает в нормальных условиях, то и производительность его труда будет выше.

Отдел охраны труда и окружающей среды ЦС ГМПР подвел итоги состояния производственного травматизма и профессиональной заболеваемости на предприятиях ГМК России, состоящих на профобслуживании ГМПР, в 2012 году.

Зафиксировано 1289 несчастных случаев, связанных с производством (на 76 меньше, чем в 2011 году).  Число несчастных случаев с тяжелым исходом снизилось со 191 в 2011 году до 172 случаев, а со смертельным — увеличилось с 68 до 74 случаев.  В 8 групповых несчастных случаях пострадали  20 человек (на 3 человека больше, чем в 2011 году). Все несчастные случаи расследованы, квалифицированы и учтены при участии технических инспекторов труда ГМПР и уполномоченных по охране труда ГМПР.

Свыше 120 предприятий отработали без травм и аварий. В их числе, например, Чусовской металлургический завод,  Волгоградский и Кандалакшский алюминиевые заводы, «Огнеупоры»,

Смоленский «Кристалл», «ССМ-Тяжмаш», ОСП «Юргинский ферросплавный завод», «Гайский завод ОЦМ», «Сорский ФМЗ».

Без смертельного, тяжелого и группового производственного травматизма завершили 2012-й Челябинский электрометаллургический и Белорецкий металлургический комбинаты, Гайский ГОК, Косогорский металлургический, Синарский трубный, Среднеуральский медеплавильный и Первоуральский динасовый заводы, Саянский, Иркутский, Уральский и Новокузнецкий алюминиевые заводы, Ступинская металлургическая компания, «Амурметалл», «Индезит Интернэшнл», «Глиноземсервис», «БазэлЦемент-Пикалево», «Красцветмет» «Уфалейникель», «Кокс» (Кемеровская область), Серовский завод ферросплавов и некоторые другие.

Рост травматизма со смертельным исходом произошел в территориальных организациях Алтайского, Забайкальского и  Пермского краев, Кемеровской, Мурманской, Новосибирской, Ростовской, Свердловской и Челябинской областей, Республики Северная Осетия-Алания, а также на Магнитогорском и  Нижнетагильском металлургических комбинатах, Ковдорском и  Качканарском ГОКах, в «ЕвразРуде», на «Тагмете», Новосибирском металлургическом и  Нижнесергинском метизно-металлургическом заводах, комбинатах «Магнезит», «КМАруда», «Севуралбокситруда», Ачинском глиноземном комбинате, «Алтай-коксе», Боровичском комбинате огнеупоров, «Электроцинке», Медногорском медно-серном комбинате, «Святогоре».

В соответствии с пунктом 7.5.1. Отраслевого тарифного соглашения по горно-металлургическому комплексу  семьям погибших на производстве выплачено свыше 49 миллионов рублей.

В ходе медицинских осмотров более чем 400 тысяч работников, занятых во вредных условиях труда,  впервые выявлено и расследовано 985  случаев профессиональных заболеваний.

Показатель частоты впервые выявленных профессиональных заболеваний (Кч/пз) составил 13,65 случая на 10000 работающих, что, как и прежде, в несколько раз превышает средний показатель по промышленности.

Все еще высок уровень заболеваний пневмокониозом — 235 случаев, виброболезнью — 145 случаев, невритом слухового нерва — 115 случаев, силикозом — 91 случай, что составляет почти 60 процентов от общего числа вновь выявленных профзаболеваний.

Техническими инспекторами труда ГМПР проведено более 600 проверок соблюдения норм охраны труда и промышленной безопасности. Совместно с органами государственного надзора и контроля проведено 122 проверки.

Более  500  проверок проведено с участием уполномоченных по охране труда. При этом было выдано более 900 предписаний  и  представлений об устранении нарушений норм охраны труда, в том числе 40 представлений о немедленной приостановке работ в связи с реальной угрозой жизни и здоровью работников.

Работодателям направлено более 470 требований о привлечении к ответственности должностных лиц за нарушение правил и норм охраны труда.

Почему где-то число несчастных случаев, в том числе, и со смертельным исходом,  остается высоким, а где-то этот показатель незначителен? Скорее всего, отличие не только в объемах вкладываемых в охрану труда материальных средств, но и непосредственно в самом отношении руководства и рядовых работников к соблюдению правил и норм охраны труда.

Несчастные случаи на производстве и профессиональные заболевания являются причиной огромных человеческих страданий, моральных  и экономических потерь как для предприятий, так и всего общества в целом.

Источник: Горно — металлургический профсоюз России

Здоровье персонала — наиважнейший приоритет

Здоровье персонала — наиважнейший приоритет

Всероссийская конференция по охране здоровья в алюминиевом производстве состоялась 24-25 октября на базе Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и здоровья рабочих промышленных предприятий.

В ее программе с международным участием основными стали современные вопросы оценки и управления профессиональными рисками для здоровья работников в производстве алюминия.

Организатор конференции — ОК РУСАЛ при активном содействии Министерства здравоохранения РФ, Роспотребнадзора и РАМН, главная цель — определение комплекса мер, направленных на управление профессиональными рисками алюминиевой отрасли в целях снижения уровней профессиональной и производственно-обусловленной заболеваемости.

В работе форума приняли участие более 300 делегатов: представители Роспотребнадзора и его региональных отделений из 19 регионов России, сотрудники 13 научных центров России и Финляндии, специалисты алюминиевых предприятий ОК РУСАЛ из России, Украины и Нигерии, эксперты ФСС РФ, а также представители технической инспекции труда ГМПР по Свердловской области.

Были обсуждены доклады и выступления, выработаны совместные решения по актуальным проблемам охраны труда и экологии,  диагностики, профилактики и лечения профзаболеваний у работников, занятых в производстве алюминия.

Генеральный директор ОК РУСАЛ Олег Дерипаска в своем выступлении отметил, что здоровье сотрудников является одним из приоритетов производственной деятельности компании. Сегодня все без исключения работники компании обеспечены добровольным медицинским страхованием и имеют полный доступ к качественному медицинскому обслуживанию.

Руководитель компании сообщил, что модернизация оборудования, применение современных технологий электролиза алюминия активно  способствуют улучшению условий труда и экологической обстановки на заводах компании. Вся эта работа ставит целью профилактику и снижение уровня профессиональной и производственно-обусловленной заболеваемости. Она направлена, в первую очередь, на решение основных задач в сфере управления профессиональными рисками и их снижения.

Руководитель компании констатировал, что в этой работе активно взаимодействуют государственные органы, специалисты охраны и медицины труда, профсоюзные органы.

На конференции была презентована комплексная межведомственная Программа «Управление рисками профессиональных заболеваний работников ОАО «РУСАЛ Красноярский алюминиевый завод», внедрение которой предполагает активное участие в ее реализации медицинских организаций, структур  Роспотребнадзора. Программа включает в себя такие основные направления, как проведение углубленных медицинских осмотров работников, мониторинг состояния промышленной санитарии и гигиены, уровней индивидуальной и коллективной защиты здоровья работающих, эффективность лечебно-профилактических мероприятий и медицинской помощи, пропаганду здорового образа жизни. Данный пилотный проект планируется внедрять на базе Красноярского краевого центра профпатологии при алюминиевом заводе совместно с Роспотребнадзором  и  Фондом социального страхования РФ.

Руководитель Роспотребнадзора и главный государственный санитарный врач России Геннадий Онищенко отметил в своем выступлении, что сегодня необходимо более интенсивно искать и внедрять эффективные современные способы борьбы с профзаболеваниями. Он заявил, что пример ОК РУСАЛ, который вынес эту проблему на всероссийский уровень и предложил свои варианты ее решения, активно поддержат и другие компании. Результатами этой совместной с работодателями работы  должно реальное повышение уровня защиты здоровья работающего населения.

Участники конференции поддержали предложение представителей технической инспекции труда ГМПР о проведении на базе современных алюминиевых заводов исследований степени влияния электромагнитных полей постоянного тока сверхмощных электролизеров (300 килоампер) на здоровье работников с последующей разработкой эффективных защитных профилактических, лечебных и реабилитационных программ.

Продолжением темы, ставшей главной для обсуждения в Екатеринбурге, стала встреча специалистов отдела охраны труда и окружающей среды ЦС ГМПР и Департамента экологии и охраны труда ОАО «Российский алюминий». На встрече были обсуждены итоги прошедшей конференции, специалисты компании передали отделу материалы конференции, в том числе  доклад ОК РУСАЛ «Профилактика профессиональных заболеваний на металлургических  предприятиях» и ряд других документов.

В ходе встречи достигнута договоренность о совместном участии в действенном мониторинге проблем, связанных с влиянием магнитных полей постоянного тока при электролизе алюминия.

Источник: http://www.gmpr.ru/section/okhrana-truda/10286/

Материалы по вопросу: «О предложениях по разработке программ замещения рабочих мест с вредными условиями труда»

Материалы по вопросу: «О предложениях по разработке программ замещения рабочих мест с вредными условиями труда»

По данным Росстата, в экономике страны на сегодняшний день имеется порядка 48,7 млн. рабочих мест, на которых заняты около 68,3 млн. работников. При этом удельный вес работников, занятых во вредных условиях труда, в конце 2012 г. составил 31,8% (в 2011 г. – 30,5%, в 2010 г. – 29,0%, в 2007 г. – 24,9%).

При этом увеличение удельного веса работников, занятых во вредных условиях труда, произошло:

— на предприятиях, занятых добычей полезных ископаемых, с 37,9% в 2007 году  до 42,5 %  в 2010 году, 45,3 % в 2011 году и  46,2 % в 2012 году;

— в промышленности с 27,2 % в 2007 году до  33,4 % в 2012 году;

— в строительстве – с 14,0 % в 2007 году  до  29,7 % в 2012 году;

— на транспорте – с 29,9% в 2007 году до  34,5% в 2012 году.

В целом количество рабочих мест с вредными условиями труда в Российской Федерации оценивается в объеме 26,6 млн. единиц, что составляет более половины (54,6%) имеющихся в стране рабочих мест.  При этом порядка 3,75 млн. рабочих мест характеризуются «трудноустранимыми» факторами производственной среды (т.е. сочетанием нескольких вредных факторов или существенными превышениями гигиенических нормативов по отдельным факторам).

Вредные условия труда являются причиной производственных травм и профессиональных заболеваний, а также влекут значительные расходы работодателей, которые могли бы быть направлены на улучшение и оздоровление условий труда. В  Российской Федерации насчитывается около 160 тыс. работников, страдающих различными формами профзаболеваний. При этом численность заболевших на производстве ежегодно увеличивается на 7-8 тыс. человек, что обуславливает дополнительные расходы не только Фонда социального страхования Российской Федерации, но и Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Существенные экономические потери также возникают из-за прямых потерь фонда рабочего времени, связанных с неблагоприятными условиями труда (и, как следствие, необходимостью предоставления компенсаций в виде сокращенного рабочего дня и дополнительного отпуска) и травматизмом.

Общие потери от недопроизводства продукции и услуг оцениваются приблизительно в 956 млрд. рублей, что составляет около 2,1% от ВВП.

Общие затраты на компенсации за работу во вредных и (или) опасных условиях труда, страховые выплаты и пособия ФСС, а также ежегодные расходы ПФР в связи с выплатой досрочных пенсий составили в 2010 году приблизительно 441,2 млрд. рублей.

Суммарные потери вследствие неудовлетворительных условий и охраны труда на рабочих местах, таким образом, составляют около 1,4 трлн. рублей или 3,1 % ВВП.

Основными способами замещения рабочих мест с вредными и (или) опасными условиями труда представляются следующие:

— приведение условий труда на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда;

— модернизация и автоматизация рабочих мест с вредными условиями труда, неустранимыми при современном способе производства, с обучением и трудоустройством высвобождаемых при этом работников;

— изменение режимов работы работников (защита временем), занятых на рабочих местах с вредными условиями труда, неустранимыми при современном способе производства.

С целью реализации задачи замещения рабочих мест с вредными условиями труда предпринимаются следующие меры.

1. На основе одобренной Правительством Российской Федерации в 2011 году  типовой программы улучшения условий и охраны труда в субъекте Российской Федерации в 54 субъектах Российской Федерации утверждены и реализуются региональные программы улучшения условий и охраны труда, одной из задач которых является снижение количества рабочих мест с вредными условиями труда, при этом  в остальных субъектах Российской Федерации завершается разработка указанных региональных программ.Из опыта работы субъектов Российской Федерации, разработавших и внедривших у себя программы улучшения условий и охраны труда, следует отметить, что в данных региональных программах существенная роль отведена противодействию наметившейся негативной тенденции увеличения удельного веса работников, занятых во вредных условиях труда. Использование программно-целевого метода при решении вопросов улучшения условий и охраны труда позволяет комплексно реализовывать мероприятия, взаимоувязанные по ресурсам, исполнителям и срокам, что реально способствует сохранению жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности.

[r_appl]

Так, две долгосрочные целевые программы «Улучшение условий и охраны труда в Тульской области на 2009 — 2013 годы» с общим финансированием 136,88 млн. руб. и на 2014 — 2016 годы (с бюджетом 79,306 млн. руб. соответственно) планируют снижение удельного веса работников, занятых во вредных условиях труда, (в % от общей численности занятых в экономике)  до  21,0%  к  2015  году при величине этого показателя 22,6% в 2011 году.

При этом социальный эффект от реализации мероприятий Программы проявился в увеличении числа рабочих мест, отвечающих требованиям охраны труда; в обеспечении социальной и профессиональной реабилитации лиц, пострадавших от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний; в снижении уровня заболеваемости, производственного травматизма, инвалидности и смертности работников; в повышении социальной защиты работников от профессиональных рисков и их удовлетворенности условиями труда; в повышении трудоспособности и производительности труда.

Экономический эффект от реализации Программы достигнут за счет снижения материальных затрат, связанных с производственным травматизмом, общей и профессиональной заболеваемостью; приведения рабочих мест в соответствие с санитарно-гигиеническими нормами и требованиями безопасности; сокращения потерь рабочего времени; снижения затрат на компенсации за работу в тяжелых и вредных условиях труда; предотвращения материального ущерба от аварий, производственного травматизма и профессиональной заболеваемости; уменьшения страховых взносов.

Бюджетный эффект от улучшения условий и охраны труда проявится в увеличении доходов предприятий, а также налоговых поступлений в бюджеты всех уровней в результате сокращения выплат пособий по временной нетрудоспособности вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, единовременных и ежемесячных выплат пострадавшим на производстве или их родственникам в связи с потерей кормильца (страховых выплат), уменьшения расходов на медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию.

Новгородская долгосрочная областная целевая программа улучшения условий охраны труда на 2012 — 2015 годы (на реализацию выделено 2144,0 тыс. рублей из средств областного бюджета) предусматривает постепенное снижение указанного показателя с 19,2% (плановый показатель 2012 г.) до 17,0% к 2015 году.

Программа Волгоградской области на 2012 – 2014 годы наметила снижение доли работников, занятых во вредных условиях труда, с 22% до 20%.

2. В течение 2012-2013 годов принято и началась реализация ряда государственных программ в целях развития отдельных базовых для Российской Федерации отраслей экономики, обеспечения конкурентоспособности и их ускоренного развития, которые предусматривают модернизацию существующего производства и развитие кадрового потенциала, способствуя решению задачи замещения рабочих мест с вредными условиями труда. К числу таких программ можно отнести Государственную  программу Российской Федерации «Развитие промышленности и повышение ее конкурентоспособности на период до 2020 года» (подпрограммы «Металлургия», «Легкая промышленность», «Лесная промышленность»),  Государственную программу Российской Федерации «Развитие авиационной промышленности на 2013 — 2025 годы», а также Долгосрочную программу развития угольной промышленности на период до 2030 года, утвержденную распоряжением Правительства Российской Федерации от 24 января 2012 г. № 14-р.

Так, Государственной программой Российской Федерации «Развитие промышленности и повышение ее конкурентоспособности на период до 2020 года» в сфере лесной и легкой промышленности предусмотрена модернизация и техническое перевооружение устаревших производств, что, в целом, соответствует задаче замещения рабочих мест с вредными условиями труда.

Подпрограмма «Металлургия» Государственной программы Российской Федерации «Развитие промышленности и повышение ее конкурентоспособности на период до 2020 года» в качестве одного из основных мероприятий предусматривает стимулирование технического перевооружения и модернизации предприятий металлургической отрасли.

Для обеспечения эффективной реализации указанной задачи, в первую очередь, предусмотрено:

создание условий для инновационной и инвестиционной деятельности, модернизации и повышения конкурентоспособности;

стимулирование внедрения современных ресурсосберегающих и экологически безопасных технологий;

развитие кадрового потенциала.

Для реализации указанных масштабных проектов со стороны государства предусмотрены меры финансовой поддержки, а также инструменты таможенно — тарифного регулирования, защиты внутреннего рынка и поддержки экспорта.

При этом государственная корпорация      «Банк      развития      и      внешнеэкономической деятельности (Внешэкономбанк)»   участвует в финансировании   приоритетных инновационных   и   инвестиционных проектов в отрасли. Объем внебюджетного финансирования в течение 2012-2020 годов составит 207,5 млрд. рублей.

В целом, объем инвестиций в металлургический комплекс в течение 2012-2015 годов составит около 1,1 трлн. рублей, а в течение 2016-2020 годов – около 0,9 трлн. рублей.

Аналогично, в рамках Государственной программы Российской Федерации «Развитие авиационной промышленности на 2013 — 2025 годы» предусмотрены мероприятия по формированию 25 приоритетных инновационных территориальных кластеров – групп  организаций, обеспечивающих промышленное производство и подготовку кадров организаций авиастроения, расположенных в Самаре, Ульяновске, Перми и Хабаровске. В целях обеспечения развития указанных кластеров предусмотрено развитие малого бизнеса, в который предполагается трудоустроить  персонал авиастроительных корпораций, высвобождающийся  в связи с автоматизацией и техническим перевооружением авиационного производства.

В долгосрочной программе развития угольной промышленности на период до 2030 года предусмотрено комплексное осуществление мероприятий по вопросам охраны труда и занятости: проведение аттестации рабочих мест по условиям труда, внедрение системы управления профессиональными рисками в угольной отрасли, организация обучения и трудоустройства работников, высвобождающихся в результате модернизации угольной отрасли. Указанная схема в полной мере соответствует задаче разработки программ замещения рабочих мест с вредными условиями труда.

3. В рамках финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, ежегодный объем которого превышает 5 млрд. рублей, в период с 2006 по 2012 год  около 10 тыс. рабочих мест приведено в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда.

Вместе с тем, как показывает практика, решение задачи замещения рабочих мест с вредными условиями труда, в частности, путем приведения условий труда в соответствие с действующими государственными нормативами, как правило, сопряжено с необходимостью дополнительных финансовых вложений, источниками которых могут являться собственные средства работодателей или бюджетные средства, выделяемые для реализации указанной задачи в рамках предупредительных мер или программных мероприятий различного уровня.

При этом следует отметить, что большинство программных мероприятий, реализуемых на федеральном уровне и связанных с замещением рабочих мест с вредными условиями труда, ориентировано на улучшение условий труда в отдельных видах экономической деятельности и в целях достижения заявленных государственными программами показателей программные мероприятия могут быть субсидированы (Так, предусмотрено участие государственной корпорации «Банк развития и внешнеэкономической деятельности (Внешэкономбанк)» в финансировании приоритетных инновационных   и   инвестиционных проектов в металлургической отрасли).

Что касается аналогичных программных мероприятий, реализуемых на региональном  уровне, то их финансирование осуществляется из бюджетов соответствующих субъектов Российской Федерации, при этом в большинстве субъектов Российской Федерации по разным причинам наблюдается устойчивое снижение объемов указанного финансирования, что снижает эффективность реализации региональных программ улучшения условий и охраны труда.

В указанных условиях целесообразно сформировать и закрепить на законодательном уровне общий гибкий  алгоритм замещения рабочих мест с вредными условиями труда, основанный на экономическом стимулировании работодателя к улучшению состояния условий и охраны труда на рабочих местах. Указанная задача уже реализуется.

Так, в целях развития форм социальных гарантий работникам, адекватных современным условиям рыночной экономики, Стратегией долгосрочного развития пенсионной системы Российской Федерации, утвержденной распоряжением  Правительства  Российской  Федерации  от 25 декабря 2012 г. № 2524-р, предусматривается поэтапное совершенствование института досрочных пенсий.

Так, в целях реализации отдельных положений указанной Стратегии направленных на стимулирование работодателей, имеющих рабочие места с вредными условиями труда, включенные в Списки № 1 и № 2 и «малые» списки, к улучшению условий труда и оптимизации таких рабочих мест, а также в целях реализации принципов справедливости и сбалансированности пенсионной системы Федеральным законом от 3 декабря 2012 г. № 243-ФЗ предусматривается      установление   дополнительного   тарифа   страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации для страхователей в отношении выплат лицам, работающим на рабочих местах:

—         включенных  в  Список  №  1,  на  2013 год — 4%, на 2014 год — 6%, на 2015 год — 9%;

—         включенных в Список № 2 и в «малые» списки — на 2013 год — 2%, на 2014 год — 4%, на 2015 год — 6 %.

Установление дополнительного тарифа страховых взносов в отношении указанных рабочих мест будет стимулировать к совершенствованию условий труда через модернизацию рабочих мест, в целях снижения финансовой нагрузки на работодателей.

Вместе с установлением дополнительно тарифа страховых взносов Федеральным законом от 3 декабря 2012 г. № 243-ФЗ предусматривается освобождение от уплаты взноса по указанным тарифам по результатам специальной оценки условий труда, проводимой в порядке, определяемым отдельным федеральным законом, разработка которого осуществляется в соответствии с поручением Президента Российской Федерации В.В. Путина от 26 декабря 2012 г. № Пр-3499, пунктом 5 Поручения Председателя Правительства  Российской  Федерации Д.А. Медведева от 30 декабря 2012 г. № ДМ-П12-8132, а также пунктом 6 Плана-графика подготовки проектов федеральных законов по реализации Стратегии долгосрочного развития пенсионной системы Российской Федерации, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2012 г. № 2524-р.

Указанный  подход к установлению страховых взносов позволит, с одной стороны, максимально объективно решать вопрос о необходимости компенсации вредных (опасных) условий труда конкретному работнику на конкретном рабочем месте, и, с другой стороны, экономически простимулировать работодателей вкладывать средства в улучшение условий и в охрану труда в целях оптимизации своих дальнейших издержек (по предоставлению гарантий и компенсаций и по уплате дополнительных страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации).

При этом разработка условий проведения специальной оценки условий труда должна осуществляться не самостоятельно, а в пакете с иными законодательными инициативами и подзаконными актами, и представлять собой целостный, комплексный проект, направленный на улучшение условий труда и замещение рабочих мест с вредными (опасными) условиями труда.

В состав вышеуказанного нормативного «пакета» должны войти:

а) проект федерального закона о специальной оценке условий труда;

б) поправки в Трудовой кодекс Российской Федерации, предусматривающие процедуру специальной оценки условий труда как основание для решения вопроса о предоставлении работнику гарантий и компенсаций в связи с работой во вредных и опасных условиях труда; подзаконные акты, конкретизирующие порядок, условия и размеры предоставления соответствующих гарантий и компенсаций, выдачи средств индивидуальной защиты (нормативный правовой акт Правительства Российской Федерации, вносящий изменения в постановление от 20 ноября 2008 г. № 870, и акты Минтруда России);

в) поправки в законодательство о страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, направленные на дифференциацию тарифов дополнительных страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации в зависимости от выявленного по результатам специальной оценки условий труда класса профессионального риска (класса условий труда);

г) поправки в пенсионное законодательство, регулирующие учет пенсионных прав и условия пенсионного обеспечения работников, за которых осуществляется уплата дополнительных взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации, а также особенности сохранения, учета и конвертации (при необходимости) прав работников, осуществляющих трудовую деятельность на рабочих местах, включенных в Списки № 1 и № 2 производств, работ, профессий, должностей и показателей, дающих право на льготное пенсионное обеспечение, утвержденные постановлением Кабинета Министров СССР от 26 января 1991 г. № 10.

Отдельно следует отметить, что все предлагаемые законодательные новеллы должны обеспечивать преемственность с существующими процедурами, сохранение ранее приобретенных прав, а также учитывать неоднократно сформулированные Конституционным Судом Российской Федерации принципы стабильности правового регулирования и поддержания доверия граждан к действиям государства.

Одновременно с принятием указанного законодательного пакета могут быть реализованы следующие  законодательные инициативы с целью экономического стимулирования работодателя к улучшению условий и охраны труда путем:

—  усиления ответственности субъектов трудовых отношений за нарушения законодательства об охране труда и здоровья, создающие угрозу жизни и здоровья людей;

— снижения административной и финансовой нагрузки на бизнес в области охраны труда с обеспечением возможности направления указанных средств на улучшение условий и охраны труда.

Решению поставленных задач будет способствовать дальнейшее сближение и гармонизация норм законодательства об охране труда и в области санитарно-гигиенического нормирования с законодательными нормами Евросоюза, организация проведения комплексного мониторинга состояния условий  и охраны труда в рамках которого:

будут выявляться и с помощью новых технологий ликвидироваться «вредные» рабочие места с дальнейшим обязательным трудоустройством высвобождаемых работников,

улучшаться условия работы на рабочих местах с «неустранимыми» вредными условиями труда путем внедрения для занятых на них работников «защиты временем» и усилением контроля состояния их здоровья с целью проведения необходимых профилактических мероприятий и выявления профзаболеваний на ранней стадии.

Указанную работу по совершенствованию действующего законодательства необходимо увязать с внедрением, в первую очередь, на производствах с большой долей рабочих мест с выявленными на них вредными условиями труда систем управления охраной труда, основанных на лучших практиках развитых зарубежных стран.

Кроме того, необходимо усиление медико-профилактической компоненты с регионах и видах экономической деятельности, где вредные условия труда не могут быть устранены ввиду особенностей организации производственного процесса  и др. с осуществлением комплексных мер по доукомплектованию необходимыми специалистами территориальных центров профпатологии и их оснащения необходимым оборудованием. При этом следует проработать возможность стимулирования работодателей, реализующих профилактические мероприятия, направленные на сохранение здоровья работников, занятых на рабочих местах с неустранимыми вредными условиями труда, например, освобождая указанные взносы от налогообложения.

Результатом указанной работы будет универсальный алгоритм замещения рабочих мест с вредными условиями труда, который в дальнейшем может быть реализован путем разработки комплекса мероприятий в действующих государственных программах, а также внедрен в типовую программу улучшения условий и охраны труда в субъекте Российской Федерации с целью реализации на территории субъектов Российской Федерации. При этом в целях стимулирования субъектов к замещению рабочих мест с вредными условиями труда целесообразно  проработать вопрос о возможности предоставления дополнительных субсидий регионам в случае успешной реализации таких программ.

Источник: Министерство труда и социальной защиты Российской Федеации

[r_mail]

Общественные консультации ВОЗ по потреблению сахара населением

Общественные консультации ВОЗ по потреблению сахара населением

ВОЗ приступает к проведению общественных консультаций по проекту руководства в отношении потребления сахара. После окончательной доработки этого руководства страны получат рекомендации по ограничению потребления сахара в целях уменьшения проблем со здоровьем населения, таких как ожирение и зубной кариес.

Комментарии по проекту руководства будут приниматься на веб-сайте ВОЗ с 5 по 31 марта 2014 года. Любой желающий направить свои комментарии должен представить декларацию интересов. Одновременно будет проходить процесс экспертной оценки. По завершении коллегиальной оценки и общественных консультаций все комментарии будут рассмотрены, и в случае необходимости проект руководства будет пересмотрен и согласован с Комитетом ВОЗ по обзору руководящих принципов перед его окончательной доработкой.

Новые рекомендации

В соответствии с действующими в настоящее время рекомендациями ВОЗ 2002 года, потребление сахара должно быть на уровне менее 10% от общего числа ежедневно потребляемых калорий. В новом проекте руководства также предлагается потреблять сахар на уровне менее 10% от общего числа ежедневно потребляемых калорий, а снижение потребления до уровня менее 5% от общего числа ежедневно потребляемых калорий будет иметь дополнительные преимущества. 5% от общего числа потребляемых калорий эквивалентно примерно 25 граммам (примерно 6 чайным ложкам) сахара в день для взрослого человека с нормальным индексом массы тела (ИМТ).

Предельные уровни потребления сахара, предлагаемые в проекте руководства, относятся ко всем моносахаридам (таким как глюкоза и фруктоза) и дисахаридам (таким как сахароза или столовый сахар), добавляемым в пищевые продукты производителями, поварами или потребителями, а также к сахарам, естественным образом присутствующим в меде, сиропах, фруктовых соках и фруктовых концентратах.

Высокий уровень сахара в переработанных продуктах

Значительная часть всех типов сахаров, потребляемых в настоящее время, «скрыта» в переработанных продуктах, которые обычно не считаются сладкими. Например, одна столовая ложка кетчупа содержит около 4 г (примерно одну чайную ложку) сахара. Одна банка сладкой газированной воды содержит до 40 г (примерно 10 чайных ложек) сахара.

Проект руководства был составлен на основе анализа всех опубликованных результатов научных исследований о потреблении сахара и о связи такого потребления с избыточным весов и зубным кариесом у детей и взрослых.

Источник: http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2014/consultation-sugar-guideline/ru/

Почему интернет сводит нас с ума

Почему интернет сводит нас с ума

Как влияет интернет на психическое здоровье и психологическое состояние, зачем нам таблица умножения, когда есть Google, почему социальные сети усугубляют депрессию и есть ли способ выбраться из всемирной паутины.

На вопросы отвечает врач-психиатр, психотерапевт Дмитрий Головков.

Интернет-зависимость

Интернет-зависимость стала одним из самых известных расстройств, связанных с всемирной сетью. Некоторые страны официально признали этот недуг. К примеру, в Финляндии людям с такой зависимостью предоставляют отсрочку от армии, а в Китае и США существуют клиники, специализирующиеся на лечении интернет-аддикции.

Первое описание интернет-зависимости появилось еще в 1995 году. Сегодня специалисты выделяют несколько ее проявлений, среди которых много увлекательного. Навязчивый веб-серфинг, пристрастие к виртуальным знакомствам и общению, игровая зависимость, в том числе от азартных игр, бесцельный веб-шопинг, пристрастие к просмотру фильмов через интернет, навязчивое влечение к порносайтам и киберсексу.

В итоге интернет-зависимые люди умеют вести насыщенную жизнь хоть на заброшенном чердаке, если там проведен интернет, но слабо справляются со своей невиртуальной жизнью.

Комментирует психотерапевт Дмитрий Головков:

– Интернет-зависимость – такая же зависимость, как и наркомания или алкоголизм. Эта склонность может быть и частью общей психической дезадаптации человека, теряющего работу, друзей, отгораживающегося от мира. Впрочем, такое расстройство может быть и у людей, в принципе склонных к зависимости. Уберем у него зависимость от интернета, он найдет себе другую – алкоголь, наркотики или безответную болезненную любовь.

В любом случае, пока человек не решит первопричину этой проблемы, он будет перескакивать с одной зависимости от другой. Впрочем, говорить о лечении следует тогда, когда возникает выраженная интернет-зависимость, которая нарушает естественную жизнь человека, мешает его работе, учебе, разрушает его семью.

Тем не менее нельзя сказать, что интернет создает опасные для нас ситуации. Опасность может крыться в любом проявлении жизни. Конечно, он меняет нашу жизнь, но преимущественно в сторону прогресса. Сеть помогает нашему развитию, расширяет доступ к информации, упрощает получение образования. В конечном счете интернет не опаснее библиотеки.

Эффект Google

О том, что привычный всем поисковик может негативно отразиться на человеке, узнали сразу несколько ученых из американских университетов — Гарварда, Колумбийского и Висконсина. Проведенное ими тестирование группы студентов показало, что память работает намного хуже в случае, если люди уверены в абсолютной и мгновенной доступности информации.

Суть так называемого эффекта Google в следующем. Когда человек имеет возможность получить нужную информацию мгновенно, ему не нужно ее запоминать. Раньше даты и факты приходилось помнить самому, в крайнем случае можно было положиться на друзей или соседей, а сегодня для этого есть Google, Yandex и другие поисковики, а также многочисленные онлайн-энциклопедии.

Зачем России Крым, почему трава зеленая, как увидеть небо в алмазах, кто боится Вирджинии Вулф — в интернете на любой вопрос есть подходящий ответ. Не надо помнить даты рождения своих близких — наверняка соцсети напомнят о них. Не обязательно знать, где находишься, — гаджеты помогут определить местоположение.

Комментирует Дмитрий Головков:

– Сегодня люди не знают даже таблицу умножения. Я проверял своих пациентов, которые, например, работают в банках, то есть это экономисты с высшим образованием, молодые, до 35 лет. Так вот они не знают таблицы умножения. Люди старшего возраста, сталкиваясь с молодежью, удивляются малому объему знаний даже уровня средней школы. Элементарные школьные знания стали выпадать из области необходимой информации.

Сложно сказать, насколько это связано с интернетом. Теперь все это в порядке вещей. Возможно, что в дальнейшем люди станут не только хуже запоминать, но и писать, говорить: зачем человеку совершенствоваться, если знания мы можем почерпнуть из сети и есть машины, которые за нас продумывают и просчитывают.

Facebook-депрессия

Социальные сети вроде «Одноклассников» полезны в сохранении контактов с людьми из разных моментов нашей жизни. Но они же могут вызвать приступ депрессии. Ученые Университета Мичигана исследовали пользователей Facebook в течение нескольких недель и обнаружили закономерность: чем больше времени люди пролистывали френд-ленты, тем больше портилось их настроение. Эффект связан с банальным, но острым чувством зависти: пользователи соцсетей сравнивают себя с «друзьями», и часто собственная жизнь проигрывает чужой в насыщенности, красоте и ярких фотографиях.

В итоге люди пытаются всеми силами доказать другим, что они живут не хуже, и проводят все свое время в ожидании «лайков» и положительных отзывов. Так и проходит яркая, насыщенная жизнь мимо них.

Комментирует Дмитрий Головков:

– На мой взгляд, социальная сеть как таковая не может вызвать депрессию. Я думаю, наоборот, человек, испытывая депрессию, перестает общаться с людьми, ограничивает себя в коммуникациях. Общение приобретает виртуальный характер, социальная сеть заменяет реальную жизнь. Человек уже приходит в соцсеть с депрессивным взглядом. Вполне возможно, что интернет, наоборот, поможет человеку не быть одиноким в его депрессии.

Киберхондрия

Раньше ипохондрики, то есть любители поболеть, встречались не так часто. Временными ипохондриками становились студенты медицинских вузов: изучая симптомы болезней по энциклопедиям и учебникам, они невольно находили все эти недуги у себя. Сегодня, когда в интернете можно найти описание всего на свете, ничего не стоит стать киберхондриком – любителем поставить себе диагноз по описанным в сети симптомам.

Специалисты из компании Microsoft изучили 1 млн пользователей интернета и обнаружили, что 25% опрошенных хотя бы раз за период исследования искали в сети информацию о болезнях. При этом большинство людей не проверяли, откуда взялись данные о заболевании.

Исследователи утверждают, что в интернете преобладает информация о неизлечимых болезнях. В итоге 30-летние здоровяки обнаруживают у себя недуги, вероятнее всего, смертельные. Тем не менее пытаются вылечиться – но не у врача, а следуя советам сетевых анонимов, которые, безусловно, обладают глубокими познаниями в самолечении подручными средствами.

Комментирует Дмитрий Головков:

– Ипохондрия и самолечение были всегда. Самолечением часто занимаются люди, которые на самом деле не хотят выздоравливать. Бывает, что они получают от своих симптомов вторичную выгоду. Например, они имеют алиби, позволяющее не ходить на работу или учебу. Такие люди могут сравнивать любые методы лечения с тем, что рекомендуют в интернете, годами сидеть на тематических форумах. Сознательно киберхондрики желают лечиться, но подсознательно удерживают симптомы болезни.

С другой стороны, интернет не опаснее обычных книг: люди могут загореться «вредными идеями» или страдать «метафизической интоксикацией», начитавшись философских произведений. Или уходить от реальности в мир грез и иллюзий художественной литературы.

Источник: http://www.gazeta.ru/lifestyle/style/2014/04/a_5983181.shtml

7 миллионов смертей ежегодно связаны с загрязнением воздуха

7 миллионов смертей ежегодно связаны с загрязнением воздуха

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сегодня опубликовала новые данные, в соответствии с которыми в 2012 году порядка 7 миллионов человек умерли – каждый восьмой из общего числа умерших в мире – из-за загрязнения воздуха.

Этот показатель более чем вдвое превышает предшествующие оценки и подтверждает, что в настоящее время загрязнение воздуха является самым крупным в мире экологическим риском для здоровья. Сокращение загрязнения воздуха может сохранить миллионы жизней.

В частности, новые данные свидетельствуют о более сильной зависимости между воздействием загрязненного воздуха как внутри помещений, так и в атмосфере и сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как инсульты и ишемическая болезнь сердца, а также между загрязнением воздуха и раком. Также следует учитывать роль загрязнения воздуха в развитии респираторных заболеваний, включая острые респираторные инфекции и хронические обструктивные заболевания легких.

Новые оценки основаны не только на дополнительных знаниях относительно болезней, вызываемых загрязнением воздуха, но и на более точной оценке воздействия загрязняющих воздух веществ на человека, которая была получена в результате применения более совершенных методов измерения и технологий. Это дало ученым возможность провести более детальный анализ рисков для здоровья по более широкому демографическому спектру, который в настоящее время включает как сельские, так и городские районы.

Если говорить о регионах, то страны с низким и средним уровнем дохода в Регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана ВОЗ имели самое большое бремя, связанное с загрязнением воздуха, в 2012 году: в общей сложности 3,3 миллиона смертей были связаны с загрязнением воздуха в помещениях и 2,6 миллиона смертей были связаны с загрязнением атмосферного воздуха.

«Очистка воздуха, которым мы дышим, предотвращает неинфекционные заболевания, а также сокращает риск заболевания среди женщин и уязвимых групп, включая детей и престарелых», – говорит д-р Флавиа Бустрео (Flavia Bustreo), Помощник Генерального директора ВОЗ по вопросам здоровья семьи, женщин и детей. «За загрязнение воздуха в помещениях дорогой ценой приходится платить бедным женщинам и детям, поскольку они больше времени проводят дома, вдыхая дым и гарь от дырявых кухонных плит, которые топятся углем и дровами».

В эту оценку включена разбивка смертей по конкретным болезням, подчеркивая, что подавляющее большинство смертей от загрязнения воздуха связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями:

Смерти, вызванные загрязнением атмосферного воздуха, – разбивка по болезни:

  • 40% – ишемическая болезнь сердца;
  • 40% – инсульт;
  • 11% – хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
  • 6% – рак легких;
  • 3% – острые инфекции нижних дыхательных путей у детей.

Смерти, вызванные загрязнением воздуха в помещениях, – разбивка по болезни:

  • 34% – инсульт;
  • 26% – ишемическая болезнь сердца;
  • 22% – ХОБЛ;
  • 12% – острые инфекции нижних дыхательных путей у детей;
  • 6% – рак легких.

Новые оценки основаны на последних данных ВОЗ по смертности за 2012 год, а также на доказательствах риска для здоровья в результате воздействия загрязненного воздуха. Оценки воздействия загрязненного атмосферного воздуха на людей в различных частях мира были получены при помощи нового глобального картирования данных. Сюда вошли спутниковые данные, мониторинговые измерения наземного уровня и данные о выбросе загрязняющих веществ из основных источников, а также моделирование перемещения загрязняющих веществ в воздухе.

«В настоящее время очевидно, что риски, связанные с загрязнением воздуха, значительно серьезнее, чем мы раньше думали или понимали, особенно в том, что касается сердечных заболеваний и инсультов», – говорит д-р Мария Нейра (Maria Neira), Директор Департамента ВОЗ по общественному здравоохранению, экологическим и социальным детерминантам здоровья. «Сегодня лишь немногие риски оказывают большее воздействие на глобальное здравоохранение, чем загрязнение воздуха; данные говорят о необходимости совместных действий для очистки воздуха, которым мы все дышим».

На базе анализа факторов риска и с учетом изменений методологии ВОЗ считает, что загрязнение воздуха в помещениях было связано с 4,3 миллиона смертей в 2012 году в тех домашних хозяйствах, которые пользуются кухонными плитами на угле, дровах и биомассе. Новая оценка объясняется лучшей информацией относительно воздействия загрязнения на порядка 2,9 миллиарда человек, которые живут в домах, где в качестве основного топлива для приготовления пищи используются дрова, уголь или кизяк, а также данными о роли загрязнения воздуха в развитии сердечно-сосудистых, респираторных, а также онкологических заболеваний.

Что же касается загрязнения атмосферного воздуха, то, по оценкам ВОЗ, оно вызвало в 2012 году 3,7 миллиона смертей в городских и сельских районах мира.

Многие люди подвергаются воздействию загрязненного воздуха как в помещениях, так и в атмосфере. Из-за этой накладки смертность, связанную с обоими источниками, нельзя просто сложить вместе, и поэтому общая оценка составляет порядка 7 миллионов смертей в 2012 году.

«Чрезмерное загрязнение воздуха нередко является побочным результатом нерациональной политики в таких отраслях, как транспорт, энергетика, переработка отходов и промышленность. В большинстве случаев более здоровая стратегия также оказывается и более экономичной в долгосрочной перспективе благодаря экономии расходов на поддержание здоровья, а также благодаря климатическим преимуществам», – говорит д-р Карлос Дора (Carlos Dora), Координатор ВОЗ по вопросам общественного здравоохранения, экологических и социальных детерминантов здоровья. «ВОЗ и секторы здравоохранения играют уникальную роль в том, что касается воплощения научных данных о загрязнении воздуха в политику, которая может принести действенные результаты и усовершенствования, способные сохранить жизни людей».

Публикация сегодняшних данных является важным шагом вперед в деле реализации дорожной карты ВОЗ по профилактике болезней, связанных с загрязнением воздуха. Сюда входят разработка принимаемой ВОЗ глобальной платформы по качеству воздуха и здоровью, которая предназначена для уточнения данных по заболеваниям, связанным с загрязнением воздуха, а также для укрепления поддержки стран и городов при помощи руководящих указаний, информации и данных относительно преимуществ для здоровья благодаря ключевым вмешательствам.

Позже в этом году ВОЗ опубликует руководящие указания по качеству воздуха в помещениях в связи с топливнопотреблением в домашних хозяйствах, а также данные по странам относительно воздействия загрязнения воздуха в помещениях и в атмосфере и связанной с этим смертностью плюс обновленную информацию по измерению качества воздуха в 1600 городах во всех регионах мира.

Источник: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/air-pollution/ru/

Подписан закон, закрепляющий право учащихся интернатур на отсрочку от военной службы

Подписан закон, закрепляющий право учащихся интернатур на отсрочку от военной службы

Владимир Путин подписал Федеральный закон «О внесении изменения в статью 163 Федерального закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу законодательных актов (отдельных положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации» по вопросу призыва на военную службу граждан, обучающихся в интернатуре».

Федеральный закон принят Государственной Думой 18 марта и одобрен Советом Федерации 26 марта 2014 года.

Справка Государственно-правового управления

Федеральным законом предусматривается предоставление права на отсрочку от призыва на военную службу гражданам, обучающимся по программам послевузовского медицинского и фармацевтического образования в интернатуре.

Принятие Федерального закона позволит устранить правовую коллизию, возникшую в связи с принятием федеральных законов от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и от 2 июля 2013 года № 185-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу законодательных актов (отдельных положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации» и повлёкшую за собой фактическое упразднение с 1 сентября 2013 года права на отсрочку от призыва на военную службу гражданам, обучающимся в интернатуре.

Источник: http://news.kremlin.ru/news/20707